Tumor cartilaginoso atípico
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Patrícia Martins e Souza - Março de 2026
Mulher de 48 anos foi submetida a ressonância magnética (RM) do joelho direito com indicação de dor e edema, onde foi identificada imagem no côndilo femoral medial. Realizou controle evolutivo com nova RM após 1 ano que não demionsttrou alteração evolutiva expressiva em comparação com a anterior e tomografia computadorizada (TC) na mesma data:
Figura 1 (a-b): Imagens de RM no plano coronal nas ponderações T1 (1a), DP com supressão de gordura (1b) e no plano sagital na ponderação T2 (1c). SG – supressão de gordura.
Figura 2 (a-d): Imagens de RM no plano transversal nas ponderações DP com supressão de gordura (2a), T2 (2a), T1 com supressão de gordura (2c) e T1 com supressão de gordura após administração venosa de meio de contraste (2d).
Figura 3: Mapa colorido da perfusão no plano coronal.
Figura 4 (a-d): Imagens de RM de difusão no plano transversal com valores de b de 50 (4a), 800 (4b) e o mapa ADC (4c) onde foi medido o valor de 1,966 (4d).
Figura 5 (a-c): Reconstruções tomográficas com a técnica MPR e filtro de osso nos planos coronal (5a), transversal (5b) e sagital (5c).
Figura 6 (a-c): Reconstruções tomográficas com a técnica MPR e filtro de partes moles nos planos coronal (6a), transversal (6b) e sagital (6c).
Figura 7 (a-b): Reconstruções tomográficas com a técnica MPR com aumento da espessura para 80 mm mimetizando imagens radiográficas em visão anteroposterior (7a) e em perfil (7b).
A paciente foi submetida a curetagem com colocação de cimento ósseo na loja cirúrgica e submetida a RM de controle pós-operatório:
Figura 8 (a-b): Imagens de RM no plano coronal nas ponderações T1 (8a) e DP com supressão de gordura (8b).
Figura 9 (a-b): Imagens de RM no plano sagital nas ponderações T2 (9a) e DP com supressão de gordura (9b).
Figura 10 (a-b): Imagens de RM no plano transversal nas ponderações DP com supressão de gordura (10a) e T1 (10b).
Figura 11 (a-c): Imagens de RM no plano transversal nas ponderações T1 sem supressão de gordura antes (11a) e após administração venosa de meio de contraste (11b) e a subtração (11c).
O resultado histopatológico da peça cirúrgica foi de condrossarcoma de baixo grau.
Descrição dos achados:
Figura 1 (a-b’): Imagens de RM no plano coronal nas ponderações T1 (1a), DP com supressão de gordura (1b) e no plano sagital na ponderação T2 (1c) mostrando lesão excêntrica na região metadiafisária anteromedial do fêmur (setas amarelas), com contorno lobulado e sinal heterogêneo. SG – supressão de gordura.
Figura 2 (a-d’): Imagens de RM no plano transversal nas ponderações DP com supressão de gordura (2a), T2 (2a), T1 com supressão de gordura (2c) e T1 com supressão de gordura após administração venosa de meio de contraste (2d) mostrando que a lesão (setas amarelas) apresenta sinal halo de baixo sinal posterior e hipersinal periférico anteriormente em T2, onde melhor se observam pequenas áreas de recorte endosteal (setas brancas). Há intenso realce da lesão pelo meio de contraste (seta vermelha) e realce da sinóvia (setas azuis).
Figura 3’: Mapa colorido da perfusão no plano coronal mostrando áreas de perfusão pelo meio de contraste caracterizadas por áreas vermelhas (setas brancas).
Figura 4 (a-d’): Imagens de RM de difusão no plano transversal com valores de b de 50 (4a), 800 (4b) e o mapa ADC (4c) mostrando a lesão com sinal elevado (setas amarelas) e o valor de 1,966 (4d).
Figura 5 (a-c’): Reconstruções tomográficas com a técnica MPR e filtro de osso nos planos coronal (5a), transversal (5b) e sagital (5c) mostrando o aspecto de matriz condral mineralizada (setas azuis).
Figura 6 (a-c’): Reconstruções tomográficas com a técnica MPR e filtro de partes moles nos planos coronal (6a), transversal (6b) e sagital (6c) mostrando o aspecto de matriz condral mineralizada (setas azuis).
Figura 7 (a-b’): Reconstruções tomográficas com a técnica MPR com aumento da espessura para 80 mm mimetizando imagens radiográficas em visão anteroposterior (7a) e em perfil (7b) mostrando lesão de limites mal definidos com calcificações de permeio (setas laranja).
Figura 8 (a-b’): Imagens de RM pós-operatória no plano coronal nas ponderações T1 (8a’) e DP com supressão de gordura (8b’) mostrando a cavidade cirúrgica preenchida por cimento ósseo que apresenta baixo sinal em todas as sequências (setas vermelhas), com halo de sinal intermediário em T1 (seta preta) e alto sinal em DP com supressão de gordura representando tecido de granulação reacional.
Figura 9 (a-b’): Imagens de RM no plano sagital nas ponderações T2 (9a’) e DP com supressão de gordura (9b’) mostrando a cavidade cirúrgica preenchida por cimento ósseo (setas vermelhas), que apresenta baixo sinal em todas as sequências, com halo de sinal intermediário em T2 (seta preta) e alto sinal em DP com supressão de gordura representando tecido de granulação reacional.
Figura 10 (a-b): Imagens de RM no plano transversal nas ponderações DP com supressão de gordura (10a) e T1 (10b) mostrando a cavidade cirúrgica preenchida por cimento ósseo que apresenta baixo sinal em todas as sequências (setas vermelhas), com halo de sinal intermediário em T1 (seta preta) e alto sinal em DP com supressão de gordura representando tecido de granulação reacional.
Figura 11 (a-c’): Imagens de RM no plano transversal nas ponderações T1 sem supressão de gordura antes (11a’) e após administração venosa de meio de contraste (11b’) e a subtração (11c) mostrando o halo de tecido de granulação (seta branca) que apresenta realce pelo contraste (setas verdes), um achado esperado no pós-operatório.
Discussão:
Os tumores cartilaginosos compõem um espectro contínuo que vai desde o encondroma, tipicamente um achado incidental assintomático, até os condrossarcomas de alto grau, reconhecidamente agressivos.
Dentro deste intervalo situa-se o tumor cartilaginoso atípico (ACT - do inglês Atypical Cartilaginous Tumor), previamente conhecido como condrossarcoma grau 1 (antes da atualização da Classificação dos Ósseos pela Organização Mundial da Saúde de 2020).
Nos ossos longos, o ACT apresenta comportamento localmente agressivo, porém sem os critérios de agressividade local que caracterizam os condrossarcomas graus 2 e 3, como reação periosteal, interrupção cortical e componente nas partes moles adjacentes.
A nova nomenclatura “tumor cartilaginoso atípico” no lugar de condrossarcoma grau 1 adveio do baixíssimo potencial metastático do ACT, diferenciando-o dos demais condrossarcomas e permitindo uma conduta inicial mais conservadora.
A distinção entre encondroma, ACT e condrossarcoma de maior grau ainda é uma das questões mais recorrentes na prática da radiologia musculoesquelética. O diagnóstico não se apoia em um único sinal, mas sim em um conjunto coerente de informações: faixa etária, localização e tamanho da lesão, presença e extensão do recorte endosteal, comportamento na ressonância magnética e evolução temporal.
Os tumores cartilaginosos podem ser divididos pelo local de origem: os centrais surgem na medula óssea e incluem o espectro encondroma – ACT – condrossarcoma central.
Os periféricos surgem na superfície óssea externa, nascendo no, sob ou sobre o periósteo (também denominados justacorticais, periosteais ou paraosteais), como o osteocondroma e o condrossarcoma periosteal. A diferença morfológica é que os centrais, quando grandes ou excêntricos, remodelam a cortical de dentro para fora e os periféricos empurram o osso de fora para dentro.
Tumores Cartilaginosos Centrais: Aspectos Fundamentais
Faixa etária
O encondroma costuma surgir a partir dos 10 anos de idade, com pico entre 20 e 30 anos, mas costuma persistir ao longo da vida adulta, por isso pode ser encontrado em faixas etárias mais avançadas. Já o condrossarcoma acomete adultos geralmente com idade superior a 50 anos. O ACT é encontrado em adultos a partir dos 30 anos de idade, usualmente dos 30 aos 60 anos.
Localização
O ACT acomete tipicamente a região metafisária dos ossos longos, sendo fundamental ressaltar que o termo ACT é utilizado apenas para o esqueleto apendicular! No esqueleto axial o comportamento é mais agressivo, por isso são utilizados os termos encondroma (que seria bem mais raro em comparação com o esqueleto apendicular, geralmente acometendo o osso ilíaco e a escápula, e de difícil diferenciação com o condrossarcoma de baixo grau) e condrossarcoma (tabela 1).
Características na Imagem
Os tumores ósseos cartilaginosos centrais derivam da matriz condral intramedular. Sua biologia é marcada por crescimento lobular, presença de matriz condroide e comportamento, na maioria das vezes, lento.
A radiografia (RX) permanece o ponto de partida. A lesão típica apresenta matriz condral clássica, exibindo calcificações em “flocos de neve” ou “pipoca” (figura 13). É importante lembrar que o que vemos nas radiografias é a matriz mineralizada, que apresenta aspecto hiperdenso, destacando-se na região central do osso que apresenta densidade menor em comparação com o córtex.
Figura 13 (a-b): Radiografias mostrando a matriz condroide (13a) que tem aspecto em “pipoca” e, para comparação, a matriz osteoide (13b) que tem aspecto em “nuvem”.
A tomografia computadorizada (TC) é valiosa para caracterizar melhor a matriz condral em casos duvidosos, sendo capaz de avaliar com mais clareza a espessura cortical e de diferenciar com mais segurança erosão endosteal de adelgaçamento ou rebaixamento cortical por remodelamento crônico (figura 14).
Figura 14: Imagem de TC do quadril no plano coronal mostrando lesão condral na cabeça femoral (seta amarela), que se apresenta como lesão lítica com matriz condral mineralizada de permeio com aspecto “em arco” (setas vermelhas) e discreto recorte endosteal medial (seta branca).
A ressonância magnética (RM) não é necessária para o diagnóstico em si, mas é fundamental na avaliação das dimensões reais da lesão, já que consegue demonstrar a matriz não mineralizada composta por colágeno, proteoglicanas, glicosaminoglicanas, os condrócitos neoplásicos e altíssimo conteúdo de água que é o que determina o sinal alto nas sequências sensíveis a líquido e o aspecto mucoide na histologia.
Um dado interessante é que podemos usar o artefato de chemical shift (desvio químico) no diagnóstico das lesões cartilaginosas. As lesões condrais apresentam uma transição abrupta entre a matriz cartilaginosa hidratada e a gordura da medula óssea. Como as frequências de precessão dos prótons da água presente na matriz mucoide é maior que a frequência da gordura, em tumores condrais o chemical shift em T2 aparece como linhas de hiper ou hipossinal contornando a lesão dependendo do conteúdo do voxel (água ou gordura) - quando um voxel contém água + gordura ao mesmo tempo, dependendo da sequência as duas podem somar seus sinais gerando uma linha branca ou se cancelar parcialmente gerando uma linha preta (figura 15). Essa característica também apareceu de forma mais sutil nesse caso conforme visto na figura 2’.
Figura 15: Imagem de RM noplano transversal na ponderação T2 mostrando ACT com linhas de alto (seta branca) e baixo sinal (seta preta) contornando a lesão secundárias ao artefato de chemical shift. Importante não confundir com halo de esclerose.
A matriz condral clássica apresenta sinal predominantemente baixo a intermediário em T1, sinal alto em T2, DP e STIR, com septações e focos / áreas de baixo sinal de permeio em todas as sequências decorrentes da mineralização da matriz. O realce septonodular da matriz é típico das lesões mais agressivas.
As principais características que diferenciam o ACT do encondroma são:
Faixa etária um pouco mais elevada
Tamanho maior que 4 a 6 cm (média de 5,5 cm)
Presença de recorte endosteal
Realce rápido e precoce pelo meio de contraste (em torno de 10 segundos)
As principais características que diferenciam o ACT do condrossarcoma são a ausência de sinais de agressividade como:
Edema ósseo
Periostite
Destruição cortical
Componente de partes moles
Na tabela 2 estão listadas as principais diferenças entre o encondroma, ACT e condrossarcoma.
O recorte endosteal (endosteal scalloping) é um dos principais indicadores de agressividade local. Sua avaliação deve ser feita com precisão, especialmente nos ossos longos. Foram descritos os seguintes critérios:
1. Critério dos 2/3 da espessura cortical - indica provável ACT quando o recorte atinge mais de dois terços da espessura total da cortical óssea (figura 16).
Figura 16: Representação esquemática do osso em visão longitudinal com o córtex em verde mostrando a lesão cartilaginosa excêntrica com contorno lobulado (em cinza escuro) sem acometimento cortical, quando o crescimento lento acarreta remodelamento ósseo com afilamento cortical e com recorte endosteal, considerado suspeita para ACT quando ultrapassa 2/3 da sua espessura.
2. Critério dos 10% da circunferência da lesão. Como esse critério é usado especialmente em ossos longos no plano transversal, a imagem tem formato circular, o que acaba tornando similar as circunferências do osso e da lesão. Aqui, considera-se suspeito quando a erosão endosteal corresponde a mais de 10% da circunferência total o que equivaleria a mais de 36° conforme ilustrado na figura 17.
Figura 17 (a-c): Imagens de RM no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura (16a) e no plano transversal T2 (16b) mostrando lesão de matriz condral no úmero proximal com 6,8 cm de diâmetro longitudinal com recorte endosteal generalizado. Em 16c vemos representação esquemática da mensuração do % do recorte endosteal em relação à circunferência total da lesão. O diagnóstico histopatológico dessa lesão foi de condrossarcoma grau 1. Modificado de A. Patel et al. / Clinical Radiology 74 (2019) 517-526.
Qual a diferença entre o afilamento cortical e o recorte endosteal?
Eles representam mecanismos diferentes de remodelamento ósseo, com implicações distintas na suspeita de agressividade.
O afilamento cortical é o resultado de expansão lenta e progressiva do osso por uma lesão de crescimento indolente. O osso simplesmente vai afinando ao longo do tempo por remodelamento e não por destruição ativa. O afilamento isolado não sugere agressividade quando a cortical permanece contínua, lisa e simétrica, sendo típico de lesões benignas ou pouco agressivas, como encondroma, fibroma não-ossificante, cisto ósseo simples e até mesmo ACT em alguns casos. Nesse caso o osso está se adaptando, não sendo invadido. Há quem use o critério de afilamento que ultrapassa ⅔ da espessura cortical e mais de ⅔ do diâmetro longitudinal da lesão como sinal de lesão quiescente.
No recorte endosteal a lesão está escavando a face interna da cortical, de forma focal ou segmentar, criando uma concavidade nítida. O recorte ocorre por reabsorção ativa, não por remodelamento passivo. Quando o recorte ultrapassa ⅔ da espessura cortical ou mais de compromete >10% da circunferência da lesão deixa de ser “esperado” para encondroma e passa a ser suspeito para ACT / condrossarcoma.
Qual o papel da difusão nas lesões cartilaginosas?
Uma característica importante é a baixa densidade celular nas lesões cartilaginosas, que faz com que as sequências de difusão não tenham tanta utilidade na diferenciação das lesões benignas das malignas. Os condrossarcomas de maior grau (G2/G3) costumam mostrar restrição verdadeira, com ADC baixo (< 1.0 – 1.2 × 10⁻³ mm²/s), porque há aumento de celularidade e menos matriz condral mucoide, mas isso só vale para as áreas sólidas da lesão, que costuma ser heterogênea, com áreas de necrose e hemorragia. Já os encondromas e ACTs geralmente não tem restrição significativa, porque a matriz mucoide é muito hidratada. Devemos ter cuidado porque a matriz condral muito hidratada tem hipersinal intenso em T2 o que pode parecer restrição, mas não é. Sempre devemos medir os valores de ADC que tipicamente são em torno de 1.8 – 2.6 × 10⁻³ mm²/s no encondroma e 1.3 – 1.8 × 10⁻³ mm²/s. Entretanto, esses valores não servem para separar encondroma de ACT, fazendo com que a difusão tenha valor limitado.
A RM é também decisiva no seguimento, já que crescimento progressivo documentado é um dos critérios de indicação cirúrgica. Mas ainda existe muita discussão em relação a como deve ser esse acompanhamento, o que foi amplamente discutido em reunião do Comitê de Imagem Ortopédica da SBOT-RJ em março de 2026, cujo vídeo está disponível no canal do YouTube:
Na prática, quando é possível afirmar que se trata de um encondroma não é necessário fazer controle e no caso de sinais compatíveis com condrossarcoma já estaria indicado biópsia, curetagem ou cirurgia.
A questão principal quando não é possível diferenciar encondroma de possível ACT e quando já temos critérios de ACT. Nesses casos existem alguns protocolos validados na literatura, sendo um dos mais aceitos o Birmingham Atypical Cartilaginous Tumour Imaging Protocol (BACTIP), ilustrado na figura 18:
Figura 18: Fluxograma do Birmingham Atypical Cartilaginous Tumour Imaging Protocol (BACTIP). Retirado de A. Patel et al. / Clinical Radiology 74 (2019) 517-526.
Entretanto, nem todos (incluindo radiologistas, ortopedistas e os próprios pacientes) se sentem confortáveis com esse protocolo, sendo descritos outros protocolos alternativos para acompanhamento do ACT. Além disso, o critério de estabilidade de uma lesão tumoral também apresenta certas diferenças na literatura (tabela 3):
Por isso existem diferentes propostas de fluxogramas de acompanhamento, conforme resumido na figura19. Quando o paciente faz uma RM e é encontrado um ACT, o próximo passo é realizar controle evolutivo. Mas em quanto tempo? O protocolo BACTIP faz distinção se a lesão tem mais ou menos e 4 cm. Se o tumor for menor de 4 cm o controle pode ser mais espaçado, com a próxima RM realizada após 3 anos se o recorte endosteal dor focal e após 1 anos se o recorte endosteal for mais generalizado ou se a le~são tiver mais de 4 cm. A partir daí, se a lesão permanecer estável o paciente fica liberado do controle e se houver aumento igual ou maior de 1 cm o paciente deve ser referenciado a um ortopedista oncológico. Uma das vantagens do protocolo BACTIP é servir de triagem de quando os pacientes devem ser encaminhados a um centro especializado em oncologia. Mas nem todos se sentem confortáveis com um controle tão espaçado ou em liberar o paciente com apenas uma RM de controle. Por isso existem outras propostas de controle evolutivo, com a realização da primeira RM de controle variando desde 6 meses a 2 anos, sendo 1 ano o mais comum na literatura. A partir daí é avaliado se há ou não crescimento da lesão, a maioria considerando como referência 5 mm em vez de 1 cm como o BACTIP. No caso das lesões estáveis, recomenda-se continuar com o controle evolutivo, mas mais espaçado, variando de 2 a 5 anos. No caso do crescimento, quando inferior a 5 mm recomenda-se controle a cada 2 anos e nos crescimentos maiores o paciente é submetido a curetagem da lesão.
Importante enfatizar que esse controle por RM é reservado para os casos assintomáticos. Em caso de dor óssea que não pode ser atribuída a outras causas a lesão deve ser ressecada, já que passa a ser um critério de suspeição. Isso foi o que aconteceu com a paciente do caso desse mês – a lesão no controle evolutivo de 1 anos permaneceu inalterada, mas como ela apresentou dor foi indicada a ressecção da lesão.
Geralmente nesses casos a curetagem é o procedimento de escolha porque a biópsia por agulha apresenta limitações importantes em tumores condrais devido à heterogeneidade intralesional. A taxa de discrepância entre biópsia e peça cirúrgica é reconhecidamente significativa, como demonstrado nos estudos comparativos recentes, reforçando que a interpretação radiológica tem peso equiparável ou superior à histopatologia isolada.
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Leitura sugerida
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