Joelho
RM DO JOELHO
Posicionamento adequado:
Decúbito dorsal.
Usar como referência para a centralização do exame o POLO INFERIOR da patela e não o centro da patela.
Protocolo sugerido para os exames de ROTINA
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Transversal DP ou T2 SG
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Coronal DP SG
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Coronal T1
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Sagital DP SG
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Sagital T2 angulado para o LCA
Instabilidade femoropatelar
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Rotina +
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Sagital T1 rápido em flexão
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Transversal DP em flexão
Artroplastia do joelho
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Coronal T1
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Coronal DP
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Coronal STIR
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Transversal DP
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Transversal STIR
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Sagital T2
Situações especiais:
Sinovite vilonodular pigmentada
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Transversal ou sagital GRE T2
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Pode ser útil T1 SG pré e pós-contraste
Plano Transversal
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Marcação deve ser perpendicular às diáfises do fêmur e da tíbia, no plano da fenda articular, tanto no plano coronal (Figura 1a) quanto no plano sagital. Figura 1b.
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Ideal que pelo menos uma imagem passe pelo centro dos meniscos (linhas tracejadas vermelhas nas figuras 1a e 1b).
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Incluir o coxim adiposo retroquadricipital logo acima da patela (seta amarela) e a inserção do ligamento patelar na tuberosidade da tíbia (seta branca). Figura 1c.
Plano Coronal
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Paralelo à linha bicondiliana posterior do fêmur (linha que passa na margem posterior dos côndilos femorais – linha tracejada amarela na figura 2b).
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Usar também como referência o eixo longo do fêmur e da tíbia no plano sagital (linha tracejada branca na figura 2b). Sempre incluir a porção superior da fíbula (seta verde); não é obrigatório incluir a patela (asterisco) no plano coronal, a não ser que o exame seja para avaliação específica da mesma (casos de fratura, investigação de patela bipartida e tumor).
Plano Sagital
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Plano ortogonal fazendo 90° (linha tracejada branca) com a linha bicondiliana posterior do fêmur (linha tracejada amarela) na figura 3a.
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Ajustar também no plano coronal (figura 3b) pelo eixo longo do fêmur e da tíbia (linha tracejada branca).
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SEMPRE incluir toda a extensão dos meniscos (setas amarelas nas figuras 3b e 3c).
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Atenção para incluir, além dos meniscos, também a fíbula (seta verde). Figura 3b.
Plano sagital oblíquo
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O objetivo é identificar toda a extensão do LCA (seta laranja). Figura 4a.
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A marcação no plano coronal (figura 4b) em vez da angulação padrão pelo eixo longo do fêmur e da tíbia (linha tracejada branca) é feita no eixo do LCA (linha tracejada laranja).
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O ajuste no plano axial (figura 4c) deve usar como referência a margem interna do côndilo femoral lateral (linha tracejada amarela) em vez de apenas o LCA (seta laranja).
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Além da avaliação do LCA, a ponderação T2 é muito útil nas roturas meniscais, sobretudo após meniscectomia, tumores, fraturas subcondrais, alterações na gordura de Hoffa, identificação de corpos livres, sinovite focal, entre outros. Por este motivo, usamos o plano sagital angulado para o LCA incluindo também os meniscos e a fíbula.
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O ideal é ajustar o eixo do LCA com a margem interna do côndilo femoral (linhas tracejadas laranjas nas figuras 5a e 5b).
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Usar estritamente o LCA como referência e/ou exagerar a angulação sem levar em consideração os demais reparos anatômicos (linhas tracejadas vermelhas nas figuras 5a e 5b) pode gerar imagens muito distorcidas (figura 5c) que, em vez de melhorar, terminam por prejudicar a visualização do LCA (seta vermelha).
Plano Coronal oblíquo (canto posterolateral)
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Usar como referência para angulação o eixo do tendão poplíteo (seta amarela) no plano sagital (linha tracejada amarela). Figura 6a.
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A marcação (caixa vermelha na figura 6b) deve incluir todo o LCA (seta laranja).
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Ajustar também no plano axial (figura 6c) de forma a incluir a unidade miotendínea do poplíteo (seta amarela).
Plano Coronal oblíquo do LCA
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No caso de dúvidas se há rotura do LCA uma sequência muito popular é o plano coronal passando pelo centro do eixo longo do ligamento (caixa vermelha na figura 7a).
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No plano transversal (figura 7b) é feito o ajuste pela linha bicondiliana posterior, garantindo a inclusão da região intercondilar.
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Embora popular, acho que a sequência do canto posterolateral trás mais informações porque, além de fornecer uma imagem seccional do LCA, também inclui outras estruturas como as cartilagens, meniscos e outros ligamentos. Veja as imagens finais de cada ligamento para comparação:
Protocolo sugerido
RM do joelho realizada após a administração intra-articular de meio de contraste.
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Coronal T1
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Coronal T1 SG
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Coronal DP SG
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Sagital T1 SG
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Sagital T2
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Transversal T2 SG
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Coronal oblíquo canto posterolateral DP
ARTRORESSONÂNCIA DO JOELHO
TUMOR
Considerações gerais
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Na avaliação de qualquer LESÃO EXPANSIVA é imprescindível obter sequência pré-contraste na ponderação T1 com supressão de gordura.
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Caso não faça parte do protocolo da rotina sempre acrescentar uma sequência na ponderação T1 SEM supressão de gordura nos casos de tumores ósseos e de partes moles.
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Caso não faça parte do protocolo da rotina, é interessante acrescentar uma sequência na ponderação T2 SEM supressão de gordura nos casos de tumores ósseos e, principalmente, de partes moles.
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No caso de suspeita de sinovite vilonodular pigmentada pode ser útil a sequência GRE T2.
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Atualmente existem sequências e ferramentas que são fundamentais em diversos tipo de tumores ósseos e de partes moles:
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Em fase e fora de fase (in phase e out phase)
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Dixon
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Difusão
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Mapa ADC
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Permeabilidade (perfusão na ponderação T1)
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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A importância de cada sequência depende do tipo de tumor e também do motivo do exame, que pode ser para tentar fazer o diagnóstico, definir o próximo passo da conduta, determinar a extensão e /ou progressão de doença já conhecida, para controle pós-operatório ou para avaliar a resposta ao tratamento quimio ou radioterápico, por exemplo.
Protocolo sugerido para os exames para avaliação geral dos tumores do joelho
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Protocolo da rotina
Acrescentar:
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Transversal ou Sagital T2
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T1 em fase e fora de fase no melhor plano do tumor
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Transversal difusão b50 e b800
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Mapa ADC (dADC)
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Transversal T1 SG pré-contraste
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Permeabilidade T1 no plano transversal
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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Transversal T1 SG Gd+ e fazer subtração da sequência pré-contraste
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Coronal e/ou sagital T1 SG Gd+
Equipamento com técnica Dixon
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Protocolo da rotina com T1 e T2 Dixon
Acrescentar:
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Transversal difusão b50 e b800
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Mapa ADC (dADC)
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Permeabilidade T1 no plano transversal
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Mapa colorido e curva da permeabilidade
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No pós-contraste repetir as sequências Dixon
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T1 SG Gd+ nos planos em que não foi feito Dixon na rotina