Patrícia Martins e Souza - Novembro de 2020
História clínica
Mulher de 35 anos, praticante de vôlei de praia, apresentando dor mal definida e sensação de falseio durante as atividades físicas.
Solicitada tomografia computadorizada (TC) do tornozelo e, após 4 meses, ressonância magnética (RM).
Figura 1: Reconstrução tomográfica do tornozelo com a técnica MPR no plano sagital.
Figura 2 (a-c): Reconstrução tomográfica no plano da articulação tibiotalar com a técnica MPR no plano transversal (de superior para inferior).
Figura 3 (a-c): Reconstrução tomográfica do tornozelo com a técnica MPR no plano coronal (de anterior para posterior).
Figura 4 (a-d): Imagens de RM do tornozelo no plano sagital na ponderação T2 com supressão de gordura (a-b) e T1 (c-d).
Figura 5 (a-f): Imagens de RM do tornozelo no plano transversal na ponderação T2 com supressão de gordura (a-c) e T1 (d-f).
Figura 6 (a-b): Imagens de RM do tornozelo no plano coronal na ponderação T1.
A paciente foi submetida ao procedimento de microperfurações, com realização de RM de controle após 5 meses.
Figura 7 (a-d): Imagens de RM do tornozelo no plano sagital na ponderação T2 com supressão de gordura (a-b) e T1 (c-d).
Figura 8 (a-f): Imagens de RM do tornozelo no plano transversal na ponderação T2 com supressão de gordura (a-c) e T2 (d-f).
Figura 9 (a-b): Imagens de RM do tornozelo no plano coronal na ponderação T1.
Descrição dos achados
Figura 1’: Reconstrução tomográfica do tornozelo com a técnica MPR no plano sagital mostrando irregularidades na superfície articular do domo talar com pequenos cistos subcondrais em correspondência (setas brancas). Notam-se também cistos subcondrais na margem anterior da tíbia distal (seta amarela) e pequena imagem ossificada adjacente (seta azul). Note que há leve depressão da superfície articular (seta laranja).
Figura 2 (a-c)’: Reconstrução tomográfica no plano da articulação tibiotalar com a técnica MPR no plano transversal (de superior para inferior) mostrando os cistos subcondrais na margem anterior da tíbia distal (seta amarela em 2a’) e a pequena imagem ossificada adjacente parcialmente fusionada à cortical (seta azul). No plano do domo talar (2b’ e 2c’) observam-se as irregularidades e pequenos cistos subcondrais ao longo da margem lateral (setas brancas).
Figura 3 (a-c)’: Reconstrução tomográfica do tornozelo com a técnica MPR no plano coronal (de anterior para posterior) mostrando as irregularidades na superfície articular da porção lateral do domo talar com pequenos cistos subcondrais em correspondência (setas brancas).
Figura 4 (a-d)’: Imagens de RM do tornozelo no plano sagital na ponderação T2 com supressão de gordura (a-b’) e T1 (c-d’) mostrando a lesão osteocondral na margem anterior da tíbia distal (setas amarelas) com diminuto cisto e edema ósseo ao redor e a pequena imagem ossificada adjacente melhor identificada na ponderação T1 (seta azul em 4c’). Também se observa a lesão osteocondral no domo talar com cistos subcondrais (setas brancas) e edema ósseo circunjacente (setas vermelhas em 4a’ e 4b’). Na ponderação T1 (4c’ e 4d’) o edema se caracteriza por marcado baixo sinal (setas verdes).
Figura 5 (a-f)’: Imagens de RM do tornozelo no plano transversal na ponderação T2 com supressão de gordura (a-c) e T1 (d-f) mostrando a alteração do sinal na margem anterior da tíbia distal (setas amarelas) e a lesão osteocondral no domo talar com cistos subcondrais (setas brancas) e edema ósseo circunjacente (setas vermelhas em 5b’ e 5c’). Na ponderação T1 (5e’ e 5f’) o edema se caracteriza por marcado baixo sinal (setas verdes).
Figura 6 (a-b)’: Imagens de RM do tornozelo no plano coronal na ponderação T1 mostrando a alteração do sinal do osso subcondral na margem anterior da tíbia distal (seta amarela) e no domo talar (seta verde), onde há também alteração da cartilagem (seta branca).
Figura 7 (a-d)’: Imagens de RM do tornozelo no plano sagital na ponderação T2 com supressão de gordura (a-b) e T1 (c-d) 5 meses após a realização de microperfurações mostrando a irregularidade condral na tíbia distal, porém com regressão da alteração do sinal do osso subcondral (setas amarelas). Persiste também a lesão osteocondral do domo talar com redução da extensão do edema ósseo subcondral.
Figuras 4’ e 7’: Para melhor comparação veja as imagens antes (à esquerda, mesmas imagens das figuras 4a’ e 4c’) e após a realização de microperfurações (à direita, mesmas imagens da figura 7a’ e 7c’) onde é possível notar a melhora do edema ósseo subcondral em correspondência com as lesões osteocondrais das porções anterior da tíbia e lateral do domo talar.
Figura 8 (a-f)’: Imagens de RM do tornozelo no plano transversal na ponderação T2 com supressão de gordura (a-c) e T2 (d-f) pós-microperfurações mostrando a regressão significativa da alteração do sinal do osso subcondral na margem anterior da tíbia (seta amarela) e a redução do edema ósseo na porção lateral do domo talar (setas vermelhas), persistindo pequeno cisto subcondral (seta branca). Há pequeno derrame articular (setas azuis). Compare a evolução com a figura 5.
Figura 9 (a-b)’: Imagens de RM do tornozelo no plano coronal na ponderação T1 pós-microperfurações mostrando a regressão significativa da alteração do sinal do osso subcondral na margem anterior da tíbia distal (seta amarela) e no domo talar (setas verdes). Compare a evolução com a figura 6.
A definição de lesão osteocondral do tálus (LOT) é qualquer lesão focal que envolve a cartilagem articular (desde pequenas fissuras a defeitos condrais, “flap” ou delaminação) e o osso subcondral do domo talar, onde se manifesta com edema, fratura, esclerose e/ou formações císticas. É um termo abrangente, que engloba um espectro de alterações incluindo desde a contusão subcondral, osteocondrite dissecante e fratura osteocondral até a osteoartrite que pode ocorrer nos casos crônicos.
Anatomia do tálus
O tálus (figura 10) é dividido em 3 partes: a cabeça (mais anterior e mais larga), o colo e o corpo (mais posterior).
Figura 10 (a-b): Reconstrução tomográfica com a técnica MIP no plano sagital mostrando as relações ósseas e a anatomia óssea do tálus, que é dividido em 3 partes (10b): cabeça (mais anterior, em azul), colo (em vermelho) e corpo (em amarelo).
A articulação do tornozelo (articulação talocrural) é formada pelo corpo do tálus, a tíbia distal e o maléolo fibular, formando uma articulação em dobradiça que realiza movimentos de dorsoflexão e flexão plantar. O tálus também se articula com o navicular, formando a articulação talonavicular, e com o calcâneo, formando a articulação subtalar (talocalcanea), que apresenta três porções: anterior (inferior e lateral), média (inferior e medial) e posterior (inferior e posterior) (figura 11).
Figura 11 (a-c): Reconstrução tomográfica com a técnica MIP nos planos coronal (11a) e sagital, mais lateral (11b) e mais medial (11c) mostrando as articulações formadas pelo tálus: em amarelo a interlinha articular talocrural (do tornozelo), em vermelho a interlinha talonavicular e a articulação subtalar (talocalcanea), que é subdividida em anterior (em verde), média (em laranja) e posterior (em azul).
O tálus durante a marcha normal recebe até 5 vezes do peso do corpo de carga axial e aproximadamente 60 a 70% da sua superfície é recoberta por cartilagem articular (figura 12), o que limita o acesso do suprimento vascular, aumentando o risco de osteonecrose, e reduz o potencial de cicatrização das lesões osteocondrais.
Figura 12: Representação esquemática 3D em visão lateral (à esquerda) e inferior (à direita) mostrando as cartilagens do tálus, presente no domo talar (margem superior que se articula com a tíbia), na cabeça (face anterior, que se articula com o navicular) e facetas da articulação subtalar (anterior, em situação mais lateral, média e posterior).
A cartilagem do domo talar, local da LOT, é subdividida em 9 zonas, sendo os locais de acometimento mais comuns as porções medial e lateral da região central (figura 13).
Figura 13: Representação esquemática 3D em visão superior do domo talar mostrando as subdivisões da superfície cartilaginosa em 9 zonas:
1 – anteromedial, 2 – centroanterior, 3 – anterolateral, 4 – centromedial, 5 – central,
6 – centrolateral, 7 – posteromedial, 8 – centroposterior, 9 – posterolateral.
Os locais mais comuns de LOT são as zonas 4/7 e 6/3, destacadas em vermelho.
Etiologia e quadro clínico
Embora ainda não totalmente compreendida, o mais aceito em relação à etiologia da LOT são os eventos traumáticos, principalmente entorses e fraturas no tornozelo, sendo que cerca de 50 a 73% das lesões traumáticas agudas do tornozelo estão associadas a lesões osteocondrais. Outras causas relacionadas seriam os microtraumas de repetição e a instabilidade do tornozelo. Dentre as causas não traumáticas, foram descritas a predisposição genética, algumas doenças sistêmicas, como hipotireoidismo, deficiência de vitamina D, distúrbios no metabolismo do cálcio, insulto vascular ou sinovial e impacto secundário à presença de ligamento tibiofibular acessório (ligamento de Bessett). Em 10% dos pacientes o acometimento é bilateral.
É mais comum em indivíduos entre 20 e 40 anos e do sexo masculino (1,6:1), com maior prevalência em atletas e indivíduos com pé cavo.
A localização da LOT é relacionada ao mecanismo do trauma e a direção das forças aplicadas no tornozelo. No trauma em inversão (supinação), há estiramento dos ligamentos laterais com lesão osteocondral medial, e no trauma em eversão (pronação), há estiramento dos ligamentos do complexo medial e lesão osteocondral lateral (figura 14).
Figura 14: Mecanismos do trauma do tornozelo, assinalado em vermelho os locais das lesões osteocondrais relacionadas à inversão e eversão.
No quadro 1 estão listadas as diferenças entre as lesões osteocondrais encontradas nas regiões medial e lateral do domo talar.
Quadro 1: Diferenças entre as lesões osteocondrais nas regiões medial e lateral do domo talar.
Embora considerado um evento raro, estudos recentes têm demonstrado que podem coexistir com a LOT lesões osteocondrais na porção distal da tíbia e da fíbula em cerca de 15 a 20% dos pacientes, geralmente em relação com as zonas 4, 7 e 2. Essas lesões concomitantes na tíbia e fíbula costumam ser estáveis e em graus menores em comparação com as encontradas no domo talar. Nesses pacientes é também mais frequente a associação com lesões ligamentares e tendíneas.
O quadro clínico é inespecífico, com derrame articular e dor na interlinha articular que pode ou não estar em correspondência com o local da lesão, e sensação de falseio. O exame físico é pouco esclarecedor, uma vez que raramente a palpação reproduz a dor. Sensação de bloqueio e “clique” são achados frequentemente relacionados às lesões osteocondrais, mas são menos frequentes do que se pensava.
Avaliação por imagem
Os métodos de imagem são fundamentais no diagnóstico da LOT, uma vez que seu diagnóstico precoce é fundamental para que o tratamento seja aplicado antes da evolução para osteoartrite e dor crônica no tornozelo.
Radiografias (RX)
O RX é o método de investigação inicial, mas ele não exclui a presença de LOT, uma vez que cerca de 30 a 50% das lesões não são identificadas nas radiografias. A LOT pode se manifestar radiograficamente como área radiolucente no domo talar (forma mais comum) ou como fragmento ósseo destacado ou deslocado.
As incidências utilizadas de rotina são o perfil do tornozelo (lateral), anteroposterior (AP) e Mortise (com o pé em 15 a 20° de rotação interna), fornecendo o AP verdadeiro do tálus (figura 15). A realização das incidências AP e Mortise em flexão plantar permite melhor visão da porção posterior do tálus, equivalendo ao “tunel view” do joelho. Outra opção é a realização da incidência de Canale (15° de pronação com RX angulado a 75°) descrita para melhor avaliação de fraturas do colo talar, mas que pode ser útil na identificação da LOT.
Figura 15 (a-c): Rotina radiográfica do tornozelo, com as incidências em perfil (lateral, 15a), anteroposterior (AP, 15b) e Mortise (AP verdadeiro do tálus, 15c). Veja na imagem 15c ampliada à direita que na incidência de Mortise é possível visualizar todo o domo talar e os espaços medial e lateral da articulação do tornozelo (talocrural).
Tomografia computadorizada (TC)
Embora não permita a individualização da cartilagem sem o uso de contraste intra-articular, fornece mais detalhes da porção óssea da lesão, identificando melhor os fragmentos destacados e deslocados. Também identifica a esclerose e cistos subcondrais, mas é menos sensível nas lesões puramente cartilaginosas.
Alguns autores preconizam a realização da TC em flexão plantar máxima nos casos de lesões osteocondrais acometendo a metade posterior do tálus e com limitação do arco de movimento como recurso para auxiliar o planejamento cirúrgico, por mimetizar o posicionamento artroscópico (figura 16).
Figura 16 (a-b): Imagens tomográficas no plano sagital, modificadas de van Bergen CJA et al. Imaging of osteochondral ankle defects, World J Orthop 2015 December 18; 6(11): 944-953, mostrando a lesão osteocondral (seta branca) na imagem obtida com o tornozelo na posição neutra habitual (16a) e em flexão plantar máxima (16b).
Outro recurso que pode auxiliar no planejamento cirúrgico e evitar que as lesões sejam superestimadas é a realização de reconstruções tridimensionais (3D) com isolamento do tálus (figura 17).
Figura 17: Imagens tomográficas multiplanares de paciente com LOT (em amarelo), com reconstrução 3D do tálus (em azul), onde é possível ter real noção do tamanho da lesão (seta branca). Modificado de Walley KC ET al. The Role of 3D Reconstruction True Volume Analysis in Osteochondral Lesions of the Talus: A Case Series. Foot Ankle Int. 2018 Sep;39(9):1113-1119.
A artrotomografia permite melhor identificação do contorno das cartilagens do tornozelo que ficam delineadas pelo meio de contraste articular hiperdenso. Apesar de invasivo, este método pode ser útil principalmente nos casos em que há alterações apenas no osso subcondral com a superfície da cartilagem articular intacta, situação que ocorre mais comumente em crianças e adolescentes devido à maior plasticidade condral.
Ressonância magnética (RM)
A RM é o método mais sensível na detecção da LOT (sensibilidade de 92%), identificando o defeito cartilaginoso e as alterações de sinal no osso subcondral, permitindo avaliar a extensão do edema ósseo e a presença de cistos subcondrais. Como a cartilagem articular do tornozelo é extremamente fina (de 1 a 2 mm de espessura), necessita de imagens de alta resolução espacial e com espessura máxima de 3 mm para sua adequada avaliação. A RM é particularmente útil na detecção das lesões instáveis, onde é possível identificar a presença de líquido entre o fragmento e o osso subcondral, da delaminação condral profunda e do acometimento do osso subcondral que podem não ser identificados durante a artroscopia caso a superfície condral esteja intacta. Entretanto, a análise do fragmento costuma ser inferior à tomografia computadorizada e a RM tende a superestimar o grau da lesão, sendo útil a combinação de ambos os métodos.
Classificações das lesões osteocondrais do tálus:
Foram descritas diversas classificações da LOT, as mais frequentes de cada método resumidas nos quadros 2 a 5.
Para maiores detalhes veja as representações esquemáticas dos tipos de LOT na página CLASSIFICAÇÕES / TORNOZELO.
Quadro 2: Classificação radiográfica das lesões osteocondrais do tálus de Berndt e Harty.
Quadro 3: Classificação por ressonância magnética das lesões osteocondrais do tálus de Hepple.
Quadro 4: Classificação de Anderson das lesões osteocondrais do tálus.
Quadro 5: Classificação tomográfica das lesões osteocondrais do tálus de Ferkel e Spaglione.
O tratamento da LOT geralmente é conservador, com imobilização e retirada da carga, sobretudo nas lesões agudas, inferiores a 1 cm e sem fragmentos deslocados.
O tratamento cirúrgico pode ser artroscópico, indicado geralmente nas lesões crônicas, inferiores a 1-1,5 cm e com pequenos fragmentos destacados, ou através de cirurgia aberta nas lesões maiores, sendo descritas diversas técnicas, como estimulação medular através de microfraturas ou “drilling”, debridamento, fixação, enxerto osteocrondal, implantação de condrócitos e remoção de corpos livres.
Algumas condições podem contraindicar a abordagem cirúrgica, como a artrite difusa, osteonecrose avançada no domo talar e lesões bipolares (que acometem tanto o tálus quanto a tíbia).
LEITURA SUGERIDA
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