O manguito rotador é composto por quatro músculos (supraespinhal, infraspinhal, subescapular e redondo menor), cujos tendões se inserem nos tubérculos da cabeça umeral semelhante a um capuz, potencializando a rotação da articulação glenoumeral.
As lesões do manguito rotador estão entre as causas mais frequentes de solicitação de ressonância magnética e de artrorressonância do ombro, considerados exames bastante acurados. Porém, alguns conceitos equivocados limitam muito o diagnóstico das alterações do manguito:
1- Acreditar que as roturas completas são sempre mais importantes que as parciais e precisam acometer todas as fibras
É bem frequente a evolução da tendinose para lesão parcial e posteriormente para completa, mas existem diversas roturas parciais que são muito sintomáticas e tem indicação cirúrgica e roturas completas pouco ou até assintomáticas que recebem tratamento conservador, podendo também ser completas de apenas pequena parte das fibras.
2- Subestimar lesões parciais
Olhar o manguito apenas em um plano e não prestar atenção no “footprint” pode subestimar lesões parciais com indicação cirúrgica.
3- Associar tendinopatia a espessamento tendíneo
É bem frequente ao se descrever um tendão como heterogêneo automaticamente acrescentar que ele está espessado. Mas na maioria dos casos ele mantém a espessura normal e em diversos casos há afilamento por rotura de partes das fibras, que acaba por não ser descrita.
4- Achar que as roturas só acontecem em tendões com tendinose
Embora seja o mais frequente, uma vez que as roturas são mais comuns em pacientes com mais de 50 anos que geralmente já tem alguma alteração do sinal no tendão, as roturas em jovens atletas podem ocorrer em tendões que apresentam o restante do sinal normal.
5- Não reconhecer a rotura tendínea como lesão única
Tem sido muito frequente nos últimos anos em nosso meio a descrição “tendão heterogêneo com focos de rotura”. Essa descrição dificilmente representa a realidade, pois é muito mais comum termos o tendão apenas heterogêneo por tendinopatia, sem rotura significativa, ou heterogêneo com rotura que se inicia no local mais susceptível - geralmente na inserção (“footprint”) ou na zona crítica - podendo progredir e estender-se da inserção à zona crítica ou até à junção miotendínea, caracterizando uma lesão extensa. Dependendo da qualidade da imagem, presença de tecido de granulação e/ou fibras tendíneas remanescentes, pode-se ter a impressão que são várias roturas discretas e na verdade ser uma única lesão extensa cirúrgica.
6- Acreditar que toda rotura tem sinal de líquido na ponderação T2
A presença de sinal de líquido no interior do tendão aumenta a confiança de que existe rotura, pois é um sinal altamente específico, com valor preditivo positivo alto. Mas a ausência deste sinal não exclui a presença de rotura. Usar apenas esse dado como critério para o diagnóstico de rotura aumenta muito o número de laudos falso negativos. Na verdade, muitas roturas têm sinal discretamente elevado em T2 e 10% das roturas tem sinal reduzido.
7- Confiar demais em sequências “duplo eco”
A sequência “duplo eco” - aquisição única fornecendo imagens com TE curto (DP) e TE longo (T2) - surgiu há algumas décadas com a promessa de ser uma sequência que permitia ganho de tempo por ser 2 em 1, com bom custo-benefício por fornecer imagens ponderadas em DP (a sequência com maior sensibilidade para detecção de lesões), junto com sequência T2, que ajudaria a confirmar a existência de rotura. Entretanto, essa sequência apresenta alguns problemas: para o tempo ser inferior a duas aquisições independentes muitas vezes é sacrificada a resolução espacial, ficando as imagens subdiagnósticas. A ponderação DP é mais susceptível a artefatos, aumentando o número de falso-positivos, e a ponderação T2 propicia falso-negativos. O ideal para avaliação dos tendões do manguito rotador é utilizar ponderação “híbrida” (TE entre 40 a 60) com alta resolução para que seja possível caracterizar adequadamente as lesões e não apenas identificar “aumento do sinal”.
8- Não fazer de rotina sequências sem supressão de gordura no ombro
A avaliação do manguito rotador não é apenas tendínea. Cada vez tem se discutido mais a importância da avaliação dos músculos nas alterações do manguito como fator prognóstico e de alteração na conduta. E para a avaliação muscular adequada é imprescindível a realização de sequencia sem supressão de gordura, sobretudo no plano sagital incluindo o “Y” da escápula.
9- Considerar os tendões supraespinhal e infraespinhal como estruturas independentes
Os tendões supra e infraespinhais compartilham fibras conjuntas, sendo bem frequente a rotura nas fibras mais posteriores do supraespinhal se estender às fibras do infraespinhal, muitas vezes até sua junção miotendínea, sendo mais extensa do que costuma parecer se os tendões forem analisados separadamente.
10- Descrever e mensurar as lesões dos tendões do manguito da mesma maneira
As informações mais importantes nas roturas parciais não são as mesmas das roturas completas, assim como a mensuração e descrição das roturas do tendão subescapular são diferentes das lesões dos tendões supra e infraespinhais, devendo cada lesão ser descrita da maneira mais apropriada de acordo com suas características individuais.
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