Osteopetrose

Patrícia Martins e Souza - Janeiro de 2026

Mulher de 28 anos apresentou fratura em ambos os fêmures após queda da própria altura. Solicitadas radiografias da bacia e dos fêmures:

Figuras 1 (a-b): Radiografias da bacia e da porção proximal dos fêmures na incidência anteroposterior (AP).

Figuras (2a-b): Radiografias dos terços distais dos fêmures direito (2a) e esquerdo (2b) em AP à esquerda e perfil à direita.

Descrição dos achados:

Figuras 1 (a-b’): Radiografias da bacia e da porção proximal dos fêmures na incidência anteroposterior (AP) mostrando aumento difuso da densidade óssea e fraturas em ambos os colos femorais com desvio em varo (setas).

Figuras (2a-b’) e 3: Radiografias dos terços distais dos fêmures direito (2a’) e esquerdo (2b’) em AP à esquerda e perfil à direita mostrando aumento difuso da densidade óssea e deformidade de ambos os fêmures em aspecto de "frasco de Erlenmeyer" (3).

Discussão

A osteopetrose, ou "doença do osso de mármore", é um grupo raro e heterogêneo de distúrbios genéticos caracterizados por uma falha na reabsorção óssea pelos osteoclastos. O resultado é um acúmulo excessivo de osso denso, mas paradoxalmente frágil, que preenche a cavidade medular e pode comprometer a função de diversos órgãos e sistemas.

A osteopetrose não é uma entidade única, mas sim um espectro de síndromes com diferentes padrões de herança, gravidade e idade de início.

• Osteopetrose Autossômica Recessiva – Forma Maligna Infantil:

A mais grave e rara, com incidência de aproximadamente 1 em 250.000 nascidos vivos.

Manifesta-se na infância, geralmente nos primeiros meses de vida, afetando igualmente ambos os gêneros. Mais comumente associada a mutações nos genes TCIRG1

(responsável pela bomba de prótons osteoclástica) e CLCN7 (canal de cloro).

Sem tratamento, é frequentemente fatal na primeira década de vida devido a complicações hematológicas e neurológicas.

• Osteopetrose Autossômica Dominante – Forma Benigna ou de Albers-Schönberg:

Mais comum, com incidência de 1 em 20.000 nascidos vivos.

Geralmente diagnosticada na adolescência ou idade adulta, muitas vezes incidentalmente em exames de imagem. Afeta igualmente ambos os gêneros.

Mais frequentemente associada a mutações no gene CLCN7.

Curso mais brando, com expectativa de vida normal, embora com risco aumentado de fraturas e osteomielite.

• Formas Intermediárias e Outras: 

Existem também formas intermediárias e outras variantes genéticas mais raras, como a osteopetrose ligada ao X.

Fisiopatologia

A chave para entender a osteopetrose reside na disfunção do osteoclasto. Estas células gigantes multinucleadas, derivadas da linhagem monocítica-macrófaga, são os "demolidores" do osso, essenciais para a remodelação óssea contínua. Na osteopetrose, mutações genéticas afetam a capacidade dos osteoclastos de acidificar o microambiente ósseo ou de secretar enzimas líticas, impedindo-os de reabsorver a matriz óssea. O resultado é um desequilíbrio entre a formação (osteoblastos) e a reabsorção óssea, levando a um acúmulo progressivo de osso primário não remodelado. Este osso, embora denso, é desorganizado e mecanicamente inferior, tornando-o propenso a fraturas.

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas variam enormemente com a forma da doença:

Forma Maligna Infantil:

• Hematológicas: a obliteração da medula óssea leva à pancitopenia (anemia, trombocitopenia, leucopenia), resultando em palidez, fadiga, sangramentos e infecções recorrentes. A hematopoiese extramedular pode causar hepatoesplenomegalia.

  
  

• Neurológicas: o espessamento ósseo do crânio e da base craniana estenosa os forames, comprimindo nervos cranianos. Isso pode levar a cegueira (compressão do nervo óptico), surdez (compressão do nervo vestibulococlear), paralisia facial e hidrocefalia (obstrução do fluxo liquórico).

  
  

• Ortopédicas: apesar da densidade, os ossos são frágeis, resultando em fraturas patológicas frequentes. A má vascularização óssea aumenta o risco de osteomielite, especialmente na mandíbula.

  
  

• Outras: retardo de crescimento, falha de desenvolvimento, macrocefalia.

Forma Benigna (Albers-Schönberg):

• Muitos pacientes são assintomáticos e o diagnóstico é incidental.

  
  

• Ortopédicas: fratura é o principal sintoma, muitas vezes após trauma mínimo, podendo ocorrer também dor óssea. Há risco aumentado de osteomielite, especialmente na mandíbula após extrações dentárias.

  
  

• Neurológicas: compressão de nervos cranianos, mais rara e menos grave que na forma AR, mas pode ocorrer, levando a surdez e paralisia facial.

  
  

• Problemas dentários: Atraso na erupção e anomalias dentárias.

Achados Radiológicos:

A radiografia é a principal ferramenta diagnóstica inicial, revelando a esclerose óssea difusa e simétrica.

• Esqueleto Axial e Apendicular:

  • Esclerose Óssea Difusa: A característica mais proeminente é o aumento generalizado da densidade óssea, que pode ser tão intenso que oblitera as trabéculas e o canal medular, como visto nesse caso.

    
    

  • Deformidade em "Frasco de Erlenmeyer": Alargamento das metáfises dos ossos longos, especialmente fêmur distal, devido à falha na remodelação, como visto nesse caso.

  
  

  • "Osso Dentro do Osso" (Bone-within-Bone): Mais comum em crianças, especialmente nas epífises e metáfises dos ossos longos e nas vértebras. Representa camadas de osso denso dentro de osso mais denso, resultado de episódios de remodelação óssea interrompida (figura 4).

Figura 4 (a-b): Radiografias de outro paciente mostrando o aspecto de "osso dentro do osso" na mão (4a) e no antebraço (4b). Modificado de Mohan A, Osteopetrosis - autosomal dominant. Case study, Radiopaedia.org.

• Crânio:

  • Espessamento da Calota Craniana e Base do Crânio: Pode ser maciço, com esclerose dos seios paranasais e mastoides não pneumatizadas (figura 5).

  • Estenose dos Forames Cranianos:  O que pode causar complicações neurológicas.

Figura 5 (a-c): Reconstruções tomográficas do crânio da mesma paciente com a técnica MPR nos planos transversal (5a), coronal (5b) e sagital (5c) mostrando o aumento difuso da densidade óssea, com espessamento da calota craniana.

• Coluna Vertebral: A coluna vertebral na osteopetrose exibe uma esclerose difusa e homogênea dos corpos vertebrais. O achado mais característico é a "vértebra em sanduíche" (“sandwich vertebra”), que se caracteriza por faixas densas e horizontais nas placas terminais superior e inferior do corpo vertebral, que são mais escleróticas que o centro do corpo vertebral, mas o corpo vertebral como um todo é densificado. O termo "sanduíche" descreve bem as "fatias" densas nas extremidades (figura 6).

Figura 6: "Vértebra em sanduíche", achado típico da osteopetrose.

Qual a diferença entre a "vértebra em sanduíche",  a "vértebra em moldura" ("picture frame vertebra") e a "vértebra camisa de rugby" ("rugger-jersey spine")? O quadro abaixo resume as principais diferenças, exemplificadas na figura 7.

Quadro 1: Principais diferenças entre a "vértebra em sanduíche", a "vértebra em moldura"  e a "vértebra camisa de rugby".

Figura 7(a-c): Radiografias da coluna de pacientes diferentes com "vértebra em sanduíche" (7a), a "vértebra em moldura" (7b)  e a "vértebra camisa de rugby" (7c).

O diagnóstico da osteopetrose é baseado na combinação de:

1. Achados Clínicos: sintomas como fraturas recorrentes, anemia, compressão nervosa.

2. Achados Radiológicos: a esclerose óssea difusa é a marca registrada.

3. Testes Laboratoriais: podem revelar anemia, trombocitopenia, leucopenia. Níveis de cálcio, fósforo e PTH geralmente são normais, mas podem ser alterados em algumas variantes.

4. Testes Genéticos: A confirmação molecular através da identificação de mutações nos genes associados é crucial para o aconselhamento genético e para diferenciar as formas da doença.

Diagnóstico Diferencial da Esclerose Óssea Difusa:

Ao se deparar com um esqueleto esclerótico, é fundamental considerar outras condições:

• Mielofibrose: Proliferação de tecido fibroso na medula óssea, levando à esclerose reacional. Geralmente associada a hepatoesplenomegalia e alterações hematológicas específicas.

• Metástases Blásticas: Comuns em câncer de próstata, mama, pulmão, linfoma. A esclerose pode ser difusa, mas frequentemente é mais focal, assimétrica e com lesões "em floco de algodão".

• Fluorose Esquelética: Exposição crônica e excessiva a flúor. Causa esclerose óssea difusa, calcificação de ligamentos e tendões, especialmente na coluna vertebral.

• Envenenamento por Metais Pesados: Chumbo, bismuto. Pode causar linhas densas nas metáfises dos ossos longos em crianças ("linhas de chumbo").

• Doença de Paget: Caracterizada por remodelação óssea desorganizada, com fases lítica e blástica. A esclerose é focal, assimétrica, e a vértebra em "moldura" é um achado clássico na coluna.

• Hipoparatireoidismo Crônico/Pseudohipoparatireoidismo: Pode levar a aumento da densidade óssea, mas geralmente não tão difuso ou grave quanto na osteopetrose.

• Outras Displasias Esqueléticas: Como osteopoiquilose, osteopatia estriata, melorreostose, que apresentam padrões de esclerose mais focais ou lineares.

Tratamento e Prognóstico:

O tratamento da osteopetrose depende da forma e gravidade:

• Forma Maligna: o transplante de células-tronco hematopoéticas é a única terapia curativa, pois introduz osteoclastos funcionais. O sucesso depende do tempo do transplante e da compatibilidade.

• Forma Benigna: O tratamento é principalmente suporte, focado no manejo de fraturas, dor e complicações específicas (ex: descompressão nervosa, tratamento de osteomielite).

• Outras Terapias: Interferon gama-1b pode ser usado em algumas formas para estimular a função osteoclástica.

O prognóstico varia amplamente. Enquanto a forma autossômica dominante geralmente permite uma vida normal, a forma maligna, se não tratada, tem um prognóstico sombrio.

A osteopetrose é uma condição rara, mas de grande impacto clínico. A capacidade de reconhecer seus padrões radiológicos característicos – a esclerose difusa, o "osso dentro do osso" e, crucialmente, a "vértebra em sanduíche" – e diferenciá-los de outras causas de esclerose óssea é fundamental. Nosso papel vai além da descrição, contribuindo significativamente para o diagnóstico precoce e o manejo adequado desses pacientes.

Leitura sugerida

Polgreen LE, Imel EA, Econs MJ. Autosomal dominant osteopetrosis. Bone. 2023 May;170:116723. doi: 10.1016/j.bone.2023.116723. Epub 2023 Feb 28. PMID: 36863500; PMCID: PMC10042314.

Calder AD, Arulkumaran S, D'Arco F. Imaging in osteopetrosis. Bone. 2022 Dec;165:116560. doi: 10.1016/j.bone.2022.116560. Epub 2022 Sep 15. PMID: 36116759.

Spinnato P, Pedrini E, Petrera MR, Zarantonello P, Trisolino G, Sangiorgi L, Carpenzano M, Crombé A, Tetta C. Spectrum of Skeletal Imaging Features in Osteopetrosis: Inheritance Pattern and Radiological Associations. Genes (Basel). 2022 Oct 28;13(11):1965. doi: 10.3390/genes13111965. PMID: 36360203; PMCID: PMC9689876.

Curé JK, Key LL, Goltra DD, VanTassel P. Cranial MR imaging of osteopetrosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Jun-Jul;21(6):1110-5. PMID: 10871023; PMCID: PMC7973881.