Homem de 35 anos apresentando nodulação palpável logo acima do cotovelo. Solicitada ressonância magnética (RM) do cotovelo.
Figura 1 (a-c): RM do cotovelo no plano transversal no nível supraepicondilar do úmero nas ponderações T1 (1a), T2 com supressão de gordura (1b) e T2 (1c).
Figura 2 (a-b): RM do cotovelo no plano coronal nas ponderações T1 (2a) e T2 com supressão de gordura (2b).
Figura 3 (a-b): RM do cotovelo no plano sagital na ponderação T2 com supressão de gordura.
Figura 4 (a-c): RM do cotovelo na ponderação T1 com supressão de gordura no plano transversal antes (4a) e após a administração venosa de meio de contraste (4b) e no plano coronal (4c).
Figura 5 (a-c): RM do cotovelo no plano transversal na sequência de difusão com b baixo (5a), b alto (5b) e ADC (5c).
Descrição dos achados:
Figura 1 (a-c’): RM do cotovelo no plano transversal no nível supraepicondilar do úmero nas ponderações T1 (1a’), T2 com supressão de gordura (1b’) e T2 (1c’) mostrando nódulo medindo 1,5 cm na porção anteromedial (setas amarelas), que apresenta sinal intermediário em T1 e alto sinal em T2, com áreas centrais de baixo sinal (setas laranjas) e cápsula de baixo sinal (seta branca) na sua interface com a gordura subcutânea.
Figura 2 (a-b’): RM do cotovelo no plano coronal nas ponderações T1 (2a’) e T2 com supressão de gordura (2b’) mostrando nódulo em formato fusiforme (setas amarelas), que apresenta contiguidade com o nervo mediano (setas azuis) proximalmente e distalmente.
Figura 3 (a-b’): RM do cotovelo no plano sagital na ponderação T2 com supressão de gordura mostrando o nódulo fusiforme (seta amarela) em contiguidade com o nervo mediano (seta azul).
Figura 4 (a-c’): RM do cotovelo na ponderação T1 com supressão de gordura no plano transversal antes (4a’) e após a administração venosa de meio de contraste (4b’) e no plano coronal (4c’) mostrando o marcador cutâneo posicionado pelo paciente no local da tumoração palpável (pontas de seta) e o nódulo (seta amarela) que apresenta realce pelo meio de contraste (setas vermelhas).
Figura 5 (a-c’ e d): RM do cotovelo no plano transversal na sequência de difusão com b baixo (5a’), b alto (5b’) e ADC (5c) mostrando que o nódulo (setas amarelas) apresenta alto sinal tanto no b50 como no b800, com área central de hipossinal no ADC (seta verde). A mensuração dessa área (5d) mostrou ADC de 2,3 (×10–3mm2/s).
Discussão
Os tumores dos nervos periféricos são um diverso grupo de tumores que podem ser subdivididos em neurogênicos (tumores que se originam de ou se diferenciam em tecido de origem neuroectodermal) e não-neurogênicos, ambos podendo ser subdivididos em benignos e malignos (figura 6).
Figura 6: Esquema mostrando os principais tipos de tumores dos nervos periféricos.
Os tumores neurogênicos dos nervos periféricos na sua grande maioria são benignos (93% dos casos), correspondendo a 10 a 20% de todos os tumores benignos das partes moles, sendo os tipos mais comuns o schwannoma (correspondendo a cerca de 75 a 80% dos casos) e o neurofibroma. O schwannoma muito raramente pode ser maligno, enquanto até 13 a 15% dos neurofibromas podem sofrer transformação maligna.
Os tumores não neurogênicos dos nervos periféricos são relativamente raros (correspondem a cerca de 7% de todos os tumores dos nervos periféricos) e na sua grande maioria (cerca de 78% dos casos) são malignos, sendo os tipos mais comuns as metástases, os sarcomas e as neoplasias hematológicas, principalmente o linfoma. Metástases para nervos periféricos são extremamente raras, sendo mais comum a invasão direta por tumor adjacente, o que costuma ser um indicador de doença avançada com mau prognóstico.
Os tumores neurais malignos, embora raros, representam o 5º tipo mais comum de sarcoma de partes moles. Os tumores não neurogênicos benignos mais comuns são os de linhagem lipomatosa e os ganglions.
Os tumores neurogênicos usualmente acometem os nervos periféricos maiores, que podem ser puramente sensitivos, motores ou mistos. Na série de Tang e cols. com 8 pacientes 50% dos schwannomas ocorreram em nervos mistos, 37,5% em nervos puramente sensitivos e 12,3% (1 paciente) em nervo puramente motor.
O schwannoma, também conhecido como neurinoma ou neurilemmoma, é um tumor originário das células de Schwann (figura 7), as células que produzem a bainha de mielina que permite a aceleração na velocidade de condução dos axônios, e pode acometer os pares cranianos, raízes nervosas e nervos periféricos. Portanto, o schwannoma é encontrado na bainha nervosa e é circundado por uma cápsula formada pelo epineuro.
Figura 7: Representação esquemática do neurônio e da bainha de mielina, formada pelas células de Schwann. Modificado de https://my.clevelandclinic.org/health.
O schwannoma é o tumor neurogênico periférico mais comum no adulto, representando cerca de 5% de todos os tumores benignos nas partes moles. Acomete geralmente adultos entre 20 e 50 anos (pico na 5ª a 6ª década), sem predileção por sexo. A grande maioria dos schwannomas se apresenta como tumor solitário (90% dos casos) de ocorrência esporádica, mas 18% dos casos de schwannomas solitários podem estar associados à neurofibromatose tipo 2. Entretanto, os schwannomas podem ser múltiplos, o que seria típico da neurofibromatose tipo 2, ou podem representar schwannomatose, definida como múltiplos schwannomas sem acometimento concomitante do VIII par craniano. Quando associado à neurofibromatose tipo 2 o pico de incidência do schwannoma costuma ser na 4ª década.
Como a ocorrência de tumores em nervos periféricos, benignos ou malignos e, em especial, do neurofibroma, pode estar associada à neurofibromatose, esta deve ser pesquisada antes de estabelecer o diagnóstico de tumor neural solitário ou esporádico.
O diagnóstico dos tumores neurogênicos é baseado nos achados clínicos, localização da lesão, aspecto na imagem e no estudo histopatológico.
O schwannoma é usualmente uma lesão solitária, de crescimento lento e que pode se manter assintomático por vários anos. Dor e sintomas neurológicos são achados incomuns, a não ser nas lesões maiores.
Frequentemente é identificado como um achado incidental nos exames de imagem ou como uma formação expansiva nodular palpável. Nesse caso, costuma se apresentar como nódulo móvel no eixo longitudinal, ao longo do curso do nervo acometido, mas sem mobilidade expressiva no plano transverso.
O sinal do Tinel positivo, que tem esse nome em homenagem ao médico francês Jules Tinel (1879-1952), consiste na precipitação de sintomas, como formigamento, dormência ou dor ao realizar percussão sobre um nervo sensitivo ou misto (sensitivo e motor), indicando a presença de alguma alteração nervosa, não necessariamente uma lesão expansiva. O sinal do Tinel positivo apresenta sensibilidade de cerca de 88% para o diagnóstico de schwannoma.
Os tumores dos nervos periféricos têm predileção pelo compartimento flexor do membro superior, uma vez que a concentração de fibras nervosas é maior nessa localização.
A localização do schwannoma pode ocorrer desde o plexo braquial até os nervos digitais, sendo que aproximadamente 25% costumam ocorrer acima do cotovelo e 75% no ou distal ao cotovelo. Uma possível explicação é que é mais fácil a detecção das lesões nas porções distais do membro superior em comparação com as proximais.
Usualmente os schwannomas estão localizados nos espaços intermusculares. Entretanto, embora infrequente, podem se originar em ramos motores intramusculares e, consequentemente, vão se localizar no interior do músculo, sendo raramente sintomáticos.
Por sua origem na bainha de mielina, o schwannoma tende a se desenvolver excentricamente em relação às fibras nervosas tipicamente com acometimento de um ou dois fascículos, o que permite que seja enucleado com preservação da maior parte dos fascículos nervosos em parte dos casos.
Os principais diagnósticos diferenciais do schwannoma são o neurofibroma e as formas malignas dos tumores não neurogênicos. A composição de cada um, com o schwannoma se originando apenas das células de Schwan e o neurofibroma apresentando composição mista, com células de Schwan, fibras nervosas, células perineurais e fibroblastos, determina a principal diferença morfológica entre eles, a localização da lesão em relação aos fascículos nervosos: devido à sua origem exclusiva na bainha de mielina, o schwannoma apresenta localização excêntrica, acometendo apenas alguns fascículos neurais, e apresenta cápsula colagenosa, enquanto o neurofibroma é indissociável das fibras nervosas e não apresenta cápsula (figura 8). Os fascículos de origem do neurofibroma usualmente não são funcionais e na ressecção cirúrgica é necessário sacrificar o segmento acometido.
Figura 8: Diferença entre o schwannoma, capsulado e com localização excêntrica, acometendo apenas alguns fascículos neurais, e o neurofibroma, não capsulado e se infiltrando nas fibras nervosas.
A ressonância magnética (RM) é o padrão ouro para o diagnóstico dos tumores dos nervos periféricos por imagem. Apesar da ótima distinção tecidual da RM, essa distinção entre excêntrico e central muitas vezes é impossível nos exames de imagem e o schwannoma e o neurofibroma (assim como os tumores neurogênicos benignos em geral) compartilham muitas características semelhantes, como:
Limites bem definidos e contorno regular
Usualmente < 5 cm
Formato fusiforme ou em halter no caso de acometimento dos nervos espinhais, onde podem alargar o forame neural (figura 9).
Figura 9: Imagem de RM no plano transversal na ponderação T2 de outro paciente mostrando schwannoma na raiz emergente de L5 (seta amarela) com aspecto de halter, determinando alargamento do respectivo forame neural.
Contiguidade com o nervo que aparece entrando e saindo da lesão, conforme visto nas figuras 2 e 3 do caso deste mês.
Sinal em T1 isointenso ou levemente hiperintenso em relação ao músculo.
Sinal em T2 geralmente hiperintenso em relação à gordura.
Sinal dos fascículos (“fascicular sign”) – os fascículos são as menores estruturas neurais capazes de serem identificadas na RM. O sinal dos fascículos se refere às múltiplas estruturas anelares com sinal alto em DP ou T2, possivelmente refletindo as bandas fasciculares identificadas na histologia (figura 10).
Figura 10: Imagem de RM no plano transversal na ponderação T2 de outro paciente mostrando os múltiplos fascículos no interior de schwannoma no antebraço (seta), caracterizando o sinal dos fascículos. Retirado de The Journal of the Korean Bone and Joint Tumor Society. Retirado de January 2014.
“Sinal do alvo” - sinal nas sequências sensíveis a líquido hiperintenso na periferia e hipointenso a intermediário na porção central. Esse aspecto em alvo é causado pela anatomia zonal da lesão, com mais material mixoide na periferia e fibroso na porção central. No passado esse achado era considerado patognomônico do neurofibroma e que permitia a diferenciação entre lesões benignas e malignas, mas foi observado que o aspecto em alvo pode também ser identificado no schwannoma e, ocasionalmente, em tumores malignos nos nervos periféricos. Autores consideram como parte da definição do “sinal do alvo” que o centro de baixo sinal não deve ultrapassar ¾ do diâmetro da lesão (figura 11a).
“Sinal do alvo invertido” - sinal observado na ponderação T1 com supressão de gordura após administração de contraste, onde a região central apresenta realce pelo contraste, demonstrando alto sinal, e a periferia com sinal hipointenso (figura 11b).
Figura 11 (a-b). Imagens de RM no plano transversal nas ponderações T2 (11a) e T1 com supressão de gordura após administração venosa de contraste (11b) de outro paciente com schwannoma no músculo grácil (setas) que apresenta o “sinal do halo” (seta amarela) na ponderação T2 e o “sinal do halo invertido” devido ao realce central pelo meio de contraste (seta branca). Modificado de Skeletal Radiol. 2020 Jun;49(6):967-975.
Sinal da gordura dividida (‘‘split fat sign’’) – as lesões neurogênicas podem ser circundadas por gordura, sobretudo as intramusculares, o que pode levar ao aspecto de gordura dividida com orientação no eixo longo do membro afetado na ponderação T1 (figura 12).
Figura 12: Imagem de RM do braço na ponderação T1 no plano coronal de outro paciente com schwannoma (seta amarela) mostrando o “sinal da gordura dividida” (setas brancas), onde a gordura no eixo longitudinal parece ter sido “dividida” ou interrompida pelo tumor.
Apesar das diversas semelhanças existem algumas diferenças entre o schwannoma e o neurofibroma, com a cápsula que pode ocasionalmente ser identificada ao redor do schwannoma, principalmente quando tem gordura circunjacente, conforme visto na figura 1 do caso deste mês. As principais diferenças entre os tumores neurogênicos benignos mais comuns estão resumidas no quadro 1.
Quadro 1: Principais diferenças entre o schwannoma e o neurofibroma.
A tractografia por RM é um recurso que pode auxiliar na distinção entre schwannoma e neurofibroma uma vez que ao delinear os fascículos normais pode permitir a identificação do aspecto excêntrico do schwannoma com fascículos normais adjacentes, ajudando também no planejamento cirúrgico (figura 13).
Figura 13 (a-b): Representação esquemática à esquerda e imagens de tractografia à direita mostrando a diferença entre o neurifobroma localizado centralmente (13a), em associação com descontinuidade dos fascículos nervosos, e o schwannoma (13b), onde se identificam fascículos contínuos recobrindo a lesão, que tem localização excêntrica. Modificado de Diffusion tensor imaging and tractography for preoperative assessment of benign peripheral nerve sheath tumors. Eur J Radiol. 2020 Aug;129:109110.
Além do neurofibroma e outros tumores neurogênicos menos comuns, outro importante diagnóstico diferencial são os tumores malignos. Cerca de 25 a 50% dos tumores malignos nos nervos periféricos ocorrem em pacientes com neurofibromatose tipo 1.
Algumas características estão mais relacionadas aos tumores malignos, e quando duas ou mais estão presentes há 60% de sensibilidade e 90% de especificidade para tumores malignos:
Tumor infiltrativo e localmente agressivo
Edema perilesional
Realce periférico pelo contraste venoso
Necrose central
Diâmetro > 5 cm (embora a maioria dos tumores malignos dos nervos periféricos também seja < 5 cm)
Os tumores de longa duração (conhecidos como “ancient schwannomas”) tendem a ser mais volumosos e podem sofrer degeneração cística e apresentar calcificações, hialinização e hemorragia, o que pode mimetizar sarcoma nos exames de imagem, sendo necessária biópsia para confirmação diagnóstica (figura 14). Em alguns casos pode haver atipia nuclear que não está associada a atividade mitótica, não devendo ser confundido com transformação maligna. Atrofia muscular é uma característica de imagem que tende a falar mais a favor de tumor neurogênico.
Figura 14 (a-b): Imagens de RM da perna de outro paciente no plano transversal nas ponderações T1 (14a) e T2 (14b) mostrando volumoso schwannoma que apresenta sinal predominantemente intermediário em T1 (seta branca) com área arredondada de hipersinal (asterisco) representando hematoma intralesional. Na ponderação T2 o sinal é heterogêneo, predominantemente elevado (seta amarela) com áreas de baixo sinal de permeio (setas pretas). É possível notar o depósito de hemossiderina na região do hematoma caracterizado pelo marcado baixo sinal em T2 (seta vermelha). Modificado de AJR Am J Roentgenol. 2004 Aug;183(2):331-6.
As sequências de difusão e mapa de ADC têm sido utilizadas na distinção entre tumores neurogênicos benignos e malignos, com altos valores de ADC (>1.0–1.1×10-3) geralmente encontrados nos tumores benignos e baixos valores de ADC (>1.0–1.1×10-3) nos tumores malignos.
O PET-CT-CT também pode ser útil nessa distinção, uma vez que os tumores malignos apresentam valores de SUVmax maiores (3,5 a 13,8) em comparação com os tumores neurogênicos benignos (< 2 a 3). As principais diferenças entre os tumores neurogênicos benignos dos nervos periféricos e os tumores malignos estão resumidos no quadro.
No quadro 2 estão resumidas as principais diferenças entre os tumores neurogênicos benignos e os tumores malignos dos nervos periféricos, em sua maioria não-neurogênicos.
Quadro 2: Principais diferenças entre tumores em nervos periféricos neurogênicos e não neurogênicos na RM.
O tratamento dos tumores neurogênicos é cirúrgico. Devido às suas características (excêntrico, capsulado e acometendo poucos fascículos), em tese o schwannoma é candidato à enucleação cirúrgica com mínimo dado ao nervo acometido. Entretanto, não é incomum ocorrer déficit neurológico após a ressecção tumoral.
Leitura sugerida
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