Como medir com sucesso? No blog do mês passado vimos que nem sempre é necessário fazer medidas, conforme resumido no fluxograma abaixo:
Se a alteração não tem relevância clínica ou é de difícil mensuração, melhor dar a ideia de tamanho pela descrição, como "pequeno cisto subcortical" ou "formação cística alongada e multiloculada estendendo-se do plano da metáfise distal do fêmur até o terço médio da panturrilha", por exemplo.
E quando a lesão pode e deve ser mensurada? Medir objetivamente é a forma mais precisa de informar o tamanho ou volume. Mas, a mensuração deve respeitar algumas regras e conceitos:
Entender a diferença entre plano e eixo
Os planos anatômicos são os que dividem o corpo em metades: superior e inferior (plano transversal), anterior e posterior (plano coronal) e direita e esquerda (plano sagital), e os eixos são linhas imaginárias que atravessam os planos anatômicos perpendicularmente para proporcionar movimentos: o eixo anteroposterior é perpendicular ao plano coronal, o eixo laterolateral (ou mediolateral) é perpendicular ao plano sagital e o eixo craniocaudal é perpendicular ao plano transversal, conforme visto na página ANATOMIA do site mskrad.com.br.
Os planos e eixos anatômicos usam como referência o corpo na posição anatômica. As lesões, por sua vez, podem estar alinhadas com os eixos anatômicos, mas podem estar oblíquas. Nesse caso, a referência é a orientação da própria lesão.
E o eixo longitudinal? Existe certa confusão com o termo "longitudinal" porque ele tem mais de um significado, podendo ser:
Sinônimo de eixo craniocaudal
Comprimento (distância entre duas extremidades)
A maior dimensão
Dimensão que se encontra no eixo de sua orientação
Medir sempre o maior diâmetro da lesão
Exceto na medida das linfonodomegalias, onde o eixo escolhido é o menor, nas demais lesões a medida deve ser no maior diâmetro. Portanto, devemos sempre analisar toda lesão nos três planos, para identificarmos a maior medida, que pode estar no eixo craniocaudal, transverso (laterolateral) ou anteroposterior.
Neste exemplo, temos uma radiografia do braço na incidência anteroposterior (AP) mostrando lesão lítica (seta amarela) na diáfise do úmero em uma criança de 11 anos. A medida da lesão deve ser em relação aos seus eixos, e nesse caso o maior eixo coincidiu com o eixo longo do úmero, ou seja, podemos dizer que o maior diâmetro da lesão está no eixo longitudinal, craniocaudal ou no comprimento.
E quais seriam todos os eixos da lesão? Nas reconstruções MPR deste paciente no plano sagital observamos que no maior eixo (longitudinal) a lesão mede 4,5 cm e no plano transversal as medidas obtidas foram 1,8 cm no eixo laterolateral ou transversal e 1,6 cm no eixo anteroposterior.
Cuidado com termos imprecisos, ambíguos ou equivocados! Por exemplo, o que significa “lesão medindo 1,8 x 1,6 cm nos maiores eixos transversos”, se existe apenas um eixo transverso? Que a lesão foi medida no plano transversal? E se o maior diâmetro da lesão estiver no eixo longitudinal (craniocaudal), como neste caso? O certo seria colocar “lesão medindo 1,8 x 1,6 cm nos eixos laterolateral (que pode coincidir com o plano transversal) e anteroposterior” ou “lesão medindo 1,8 x 1,6 cm (T x AP)”, mas apenas se 1,8 cm for realmente o maior diâmetro da lesão. Nesse caso, não podemos deixar de colocar a medida 4,5 cm, que é a maior delas.
Como devemos medir as lesões nos 3 planos?
Após definirmos o maior diâmetro, as demais lesões devem ser ortogonais, ou seja, formando 90° entre si, para garantir a reprodutibilidade das medidas, conforme os esquemas abaixo:
Representação esquemática de uma lesão óssea (em azul) nos planos coronal, sagital e transversal, cujo maior diâmetro (5 cm) coincide com o eixo longo do osso - eixo longitudinal (L) ou craniocaudal. Após a mensuração no maior eixo, as demais medidas devem ser ortogonais, ou seja, formando 90° com o eixo longitudinal. Nesse caso, a lesão mede 5,0 x 4,0 x 3,0 cm nos eixos longitudinal (L), transverso (T) e anteroposterior (AP).
E no caso do maior eixo da lesão não coincidir com o maior eixo do osso ou do corpo?
Representação esquemática de uma lesão óssea (em azul) nos planos coronal, sagital e transversal, cujo maior diâmetro (5 cm) coincide com o eixo curto do osso - eixo transversal (T) ou laterolateral. Após a mensuração no maior eixo, as demais medidas devem ser ortogonais, ou seja, formando 90° entre si. Nesse caso, a lesão mede 5,0 x 4,0 x 3,0 cm nos eixos transverso (T), anteroposterior (AP) e craniocaudal (CC). Nesse tipo de lesão, devemos evitar o termo longitudinal (L) porque, apesar de correto, tanto pode indicar o maior eixo da lesão ou o eixo craniocaudal. Para não dar margem à dupla interpretação, o ideal é reservar to termo longitudinal quando o maior eixo da lesão coincide com o maior eixo do osso ou do plano anatômico.
O que devemos sempre evitar é fazer medidas em diagonais aleatórias, fora do plano ortogonal e/ou do maior diâmetro da lesão. Nesta representação esquemática estão exemplos de como NÃO devemos fazer as medidas (X), porque assim não conseguimos obter valores reprodutíveis.
E sempre devemos salvar as imagens com as medidas para auxiliar o controle evolutivo, evitando que uma lesão pareça ter evoluído ou regredido apenas por diferenças na mensuração.
Quantas medidas devemos colocar no laudo?
As medidas servem para dar ideia das dimensões, volume e formato das lesões e servir de parâmetro para identificarmos estabilidade, progressão ou resposta terapêutica. Portanto, o número ideal de medidas varia de acordo com cada situação:
Lesões arredondadas (císticas ou sólidas) – nesse caso, basta uma medida, pois sendo arredondada, as medidas nos 3 eixos serão semelhantes.
Lesões ovaladas ou alongadas – quando a lesão não é redonda, fornecer apenas uma medida não dá ideia do formato da lesão: uma lesão medindo 3,0 x 3,2 cm é diferente de uma lesão medindo 3,0 x 0,5 cm. Portanto, nestes casos, devemos colocar 2 medidas se for relevante dar ideia da forma. E sempre é interessante colocar o eixo onde as imagens foram obtidas (longitudinal x transverso ou longitudinal x anteroposterior) para dar ideia de como a lesão está no espaço.
Coleções – muitos médicos gostam de ter ideia do volume das coleções, o que pode ser obtido aproximadamente multiplicando as 3 medidas por 0,52. Por isso, no caso de coleções vale a pena sempre fornecer as medidas nos 3 eixos.
Tumores sólidos – de acordo com o RECIST, muito utilizado nos centros especializados em oncologia, o acompanhamento das lesões alvo é feito apenas com a maior medida.
O RECIST, sigla do inglês Response Evaluation Criteria In Solid Tumors, teve a última atualização em 2009 (versão 1.1). As modificações mais importantes entre as versões 1.0 e 1.1 foram a mudança no número máximo de lesões alvo (passou de 10 para 5 no total e de 5 por órgão para até 2 por órgão) e a inclusão de tumores císticos e metástases osteolíticas com componente de partes moles.
As principais recomendações do RECIST são:
Sempre manter o acompanhamento das mesmas lesões alvo, que devem ser até 5 lesões no total e no máximo 2 em cada órgão.
Medir sempre o maior diâmetro da lesão, exceto para os linfonodos, onde a medida é no menor eixo.
Para fins de acompanhamento, são consideradas lesões mensuráveis:
Maior diâmetro ≥ 10 mm para TC e RM e ≥ 20 mm para RX de tórax
Menor diâmetro do linfonodo ≥ 15 mm. Linfonodo com menor eixo < 10 mm é considerado normal e entre 10 e 14 mm é anormal, mas não é incluído como lesão alvo. A progressão da doença é determinada por um aumento absoluto de 5 mm ou de 20% na maior dimensão.
Entretanto, para fins de laudo, existem algumas considerações: nos centros especializados existem equipes menores e protocolos de aquisição, reconstrução e mensuração bem estabelecidos, o que não costuma acontecer em todas as instituições, onde as técnicas de exame e mensuração são mais heterogêneas (como uso de cursores retos x curvos, reconstruções padrão de cada articulação x anguladas para as lesões, etc.). Além disso, muitos radiologistas ainda medem as lesões apenas no plano transversal, o que pode em diversos casos fazer com que a maior medida não seja fornecida caso ela só possa ser mensurada nos planos coronal ou sagital. E nem todos os médicos solicitantes estão familiarizados como o RECIST e podem sentir falta de mais medidas. Por estes motivos, muitos serviços adotam a obtenção de 3 medidas nos casos mais relevantes.
“A verdadeira medida de um homem não se vê na forma como se comporta em momentos de conforto e conveniência, mas em como se mantém em tempos de controvérsia e desafio”.
Martin Luther King