História clínica
Homem, 54 anos, com dor crônica no ombro, evoluindo com impotência funcional (perda de força para rotação externa). Pratica esportes (vôlei e surfe). Solicitado artrorressonância do ombro.
Figura 1 (a-b): Imagens na ponderação T1 com supressão de gordura com contraste intra-articular nos planos coronal oblíquo (1a) e axial (1b).
Figura 2 (a-c): Imagens com contraste intra-articular no plano coronal oblíquo na ponderação T2 com supressão de gordura (2a), no plano sagital oblíquo na ponderação DP com supressão de gordura (2b) e no plano sagital oblíquo na ponderação T1 (2c).
Figura 3 (a-f): Imagens consecutivas no plano axial na ponderação DP e contraste intra-articular.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-b)’: Imagens na ponderação T1 com supressão de gordura com contraste intra-articular mostrando lesão labral do tipo SLAP caracterizada pela insinuação irregular do meio de contraste no labrum superior (seta amarela) com a extensão para o segmento labral posterior (seta laranja).
Figura 2 (a-c)’: Imagens com contraste intra-articular no plano coronal oblíquo na ponderação T2 com supressão de gordura (2a) mostrando pequenos cistos paralabrais adjacentes ao labrum superior (setas amarelas) e formação cística no sulco supraescapular (seta branca). No plano sagital oblíquo na ponderação DP com supressão de gordura (2b) nota-se hipersinal difuso por edema no ventre muscular do infraespinal (seta vermelha). No plano sagital oblíquo na ponderação T1 no plano do “Y” da escápula (2c) identifica-se acentuada redução volumétrica do ventre muscular do infraespinal (seta vermelha) e a formação cística com baixo sinal no sulco supraescapular (setas brancas).
Figura 3 (a-f)’: Imagens consecutivas no plano axial na ponderação DP e contraste intra-articular mostrando imagem cística (setas azuis) que se estende da região do sulco supraescapular, anteriormente ao músculo supraespinhal (SE) até o sulco epinoglenoide, onde passa ramo do nervo supraescapular (seta verde). É possível também identificar a lesão labral posterior (seta amarela em 3f) e a atrofia com edema do músculo infraespinhal (IE – setas vermelhas). D – músculo deltoide.
Discussão
Caso ilustrando denervação do músculo infraespinhal secundária a compressão do nervo supraescapular por cisto paralabral associado a lesão labral do tipo SLAP.
Lesão SLAP – é um tipo de rotura do labrum superior, geralmente centrada na origem do tendão da cabeça longa do bíceps, que pode se estender para os segmentos labrais anteriores e posteriores e também para estruturas adjacentes. As causas podem ser movimentos repetitivos com o braço acima da cabeça, como ocorre em diversos esportes (natação e esportes de arremesso), tração forçada sobre o bíceps e quedas com o braço estendido. O diagnóstico é difícil, pois a maioria dos pacientes se apresenta com queixa de dor inespecífica e nem todos relatam trauma ou esforços repetitivos.
Cisto paralabral – é um achado relativamente frequente na ressonância magnética do ombro e costuma estar associado a lesão labral, sendo análogo ao cisto parameniscal do joelho. O local mais comum é junto à margem posterossuperior da glenoide e pode ser causa de neuropatia compressiva, sendo os nervos mais acometidos o supraescapular e o axilar.
Neuropatia do supraescapular – o paciente costuma referir dor crônica no ombro, principalmente posterolateral e, nos casos de denervação avançada, de perda de força. A RM do ombro tem papel fundamental na detecção de causas potencialmente tratáveis de neuropatia antes da ocorrência de atrofia muscular irreversível, como o cisto paralabral. Os ventres musculares costumam ter aspecto normal no estágio inicial, observando-se após poucas semanas edema difuso seguido de atrofia com lipossubstituição dos músculos do território do(s) nervo(s) acometido(s). O diagnóstico diferencial mais importante é a síndrome de Parsonage-Turner.
Fundamental para este diagnóstico conhecer:
1- Nervos periféricos importantes responsáveis pela inervação motora de músculos da cintura escapular (figura 4).
Figura 4: Principais ramos do plexo braquial que inervam músculos da cintura escapular. O nervo SUPRAESPINHAL (em vermelho) inerva os músculos supraespinhal e infraespinhal. O nervo AXILAR (em verde) inerva os músculos deltoide e redondo menor. Os nervos SUBESCAPULAR SUPERIOR (mais curto) e SUBESCAPULAR INFERIOR (mais longo) inervam as respectivas porções do músculo subescapular (em amarelo).
O plano sagital é o melhor plano para avaliação dos músculos da cintura escapular (Figura 5).
Figura 5 (a-b): Imagens no plano sagital oblíquo na ponderação T2 no plano do “Y” da escápula mostrando os músculos da cintura escapular normais (13a) e os territórios da inervação motora (13b). O nervo SUPRAESPINHAL (em vermelho) inerva os músculos supraespinhal e infraespinhal. O nervo AXILAR (em verde) inerva os músculos deltoide e redondo menor. Os nervos SUBESCAPULAR SUPERIOR e INFERIOR inervam as respectivas porções do músculo subescapular (em amarelo).
2- Os locais mais comuns de neuropatia compressiva causada por cistos paralabrais (figuras 6 a 9). Dependendo do nível acometido, a neuropatia compressiva do supraespinhal pode acometer tanto os músculos supraespinhal quanto infraespinhal, ou apenas o músculo infraespinhal isoladamente.
Figura 6: Reconstrução tomográfica 3D da cintura escapular mostrando o sulco supraespinhal na margem superior da escápula e o sulco espinoglenoide mais inferior e posterior.
Figura 7 (a-d): Imagens consecutivas de RM no plano coronal oblíquo na ponderação T1 mostrando as regiões do sulco supraescapular (setas vermelhas) e do sulco espinoglenoide (seta azul).
Figura 8: (a-f): Imagens consecutivas de artrorressonância no plano axial na ponderação DP mostrando as regiões do sulco supraescapular (setas vermelhas) e do sulco espinoglenoide (setas azuis) e sua relação com os músculos supraespinhal (SE) e infraespinhal (IE). Sub – músculo subescapular.
Figura 9 (a-c): Imagens consecutivas de RM no plano sagital oblíquo na ponderação T1 mostrando as regiões do sulco supraescapular (setas vermelhas) e do sulco espinoglenoide (setas azuis) e sua relação com os músculos supraespinhal (SE) e infraespinhal (IE). Sub – músculo subescapular, RMe – músculo redondo menor, D – músculo deltoide.
Pontos principais neste caso:
– Estudo do ombro deve SEMPRE ter sequência sem supressão de gordura no plano sagital incluindo o “Y” da escápula para avaliação de denervação/atrofia muscular.
– Deve também fazer parte do protocolo da artroRM do ombro sequência sensível a líquido para detecção de cistos paralabrais e o plano sagital sem supressão de gordura.
Leitura sugerida
De Coninck T, Ngai SS, Tafur M, Chung CB. Imaging the Glenoid Labrum and Labral Tears. RadioGraphics 2016; 36:1628–1647.
Radic RR, Wallace A. Arthroscopic release and labral repair for bifocal compression of the suprascapular nerve. Shoulder Elbow. 2016 Jan;8(1):32-6. doi: 10.1177/1758573215592582.
Antoniou J, Tae SK, Williams GR, Bird S, Ramsey ML, Iannotti JP. Suprascapular neuropathy. Variability in the diagnosis, treatment, and outcome. Clin Orthop Relat Res. 2001 May;(386):131-8.