Fratura do Epicôndilo Lateral do Úmero na Criança
- 29 de dez. de 2025
- 7 min de leitura
Patrícia Martins e Souza - Janeiro de 2026
Criança de 5 anos, sexo masculino, apresentando dor e limitação do movimento após queda de bicicleta. Solicitadas radiografias do cotovelo nas incidências anteroposterior (AP) e perfil.
Figura 1 (a-b): Radiografias do cotovelo nas incidências AP (1a) e perfil (1b).
Descrição dos achados
Figura 1 (a-b)': Radiografias do cotovelo nas incidências AP (1a) e perfil (1b) mostrando traço de fratura no epicôndilo lateral do úmero (setas brancas) com extensão à placa fisária. Derrame articular caracterizado pelo deslocamento superior do coxim adiposo anterior (seta amarela).
Exame de controle após 1 mês (figura 2):
Figura 2 (a-b): Radiografias do cotovelo nas incidências AP (2a) e perfil (2b) mostrando que persiste o traço de fratura no epicôndilo lateral do úmero (setas brancas) com extensão à placa fisária e com maior afastamento do fragmento, indicando retardo no processo de consolidação.
Paciente acabou sendo submetido a cirurgia com fixação da fratura com parafuso metálico (figura 3).
Figura 2 (a-b): Radiografias do cotovelo nas incidências AP (3a) e perfil (3b) no pós-operatório com fixação do fragmento com parafuso metálico e calha de imobilização.
Discussão
A fratura do epicôndilo lateral do úmero é uma lesão frequentemente subestimada e com alto potencial para complicações se não diagnosticada e tratada adequadamente.
As fraturas do epicôndilo lateral correspondem a 15-20% das fraturas distais do úmero, representando a segunda fratura mais comum do cotovelo em crianças (após as supracondilianas que representam mais de 60% dos casos), acometendo geralmente crianças entre 4 a 10 anos de idade (pico de incidência aos 6 anos).
O mecanismo de lesão mais comum é a queda sobre a mão estendida associada a supinação do antebraço e estresse em varo (figura 4).
Figura 4: Representação esquemática do mecanismo de trauma da fratura do epicôndilo lateral do úmero: queda com a mão estendida levando a compressão axial, em associação com supinação do antebraço e estresse em varo.
Esse mecanismo de trauma é conhecido como “push-of” (teoria do empurrão), em que a queda sobre a mão estendida causa o impacto da cabeça do rádio no côndilo lateral, provocando a fratura, que se origina proximalmente na face posterior da metáfise distal do úmero e se estendem distal e anteriormente através da fise e epífise até a superfície articular. Milch e cols. criaram uma classificação baseada na porção distal da linha de fratura, que pode se estender ao centro de ossificação do capítulo (tipo I, menos comum) ou à tróclea não ossificada, medialmente ao centro de ossificação do capítulo (tipo II, mais comum). O deslocamento da crista troclear permite translação lateral e predispõe a instabilidade (figura 5).
Figura 6 (a-b): Ilustração da fratura clássica do epicôndilo lateral do úmero na criança pelo mecanismo “push-of” segundo a classificação de Milch, que subdivide as fraturas em dois tipos: o tipo I que se estende ao centro de ossificação do capítulo (5a) e o tipo II que se estende à crista troclear (5b).
Nas imagens radiográficas e tomográficas apenas as porções ossificadas são visualizadas, o que pode dificultar sua detecção, já que as principais estruturas envolvidas são cartilaginosas. Isso também faz com que as dimensões do fragmento destacado sejam subestimadas (figura 6).
Figura 6 (a-b): Representação esquemática do úmero distal na criança em visão anteroposterior. A imagem 6a representa os componentes ossificados que são individualizados nas radiografias e na tomografia. Na imagem 6b podemos ver a real extensão da fratura, que também acomete as porções cartilaginosas do úmero distal (em azul). Retirado de https://radiologyassistant.nl/pediatrics/hip/fractures-in-children-1.
Outro mecanismo da lesão é conhecido como “pull-off” (teoria do desprendimento), em que há fratura por avulsão do epicôndilo lateral resultante da tração da musculatura extensora (figuras 7 e 8).
Figura 8 (a-b): Radiografias em AP de pacientes diferentes mostrando caso de fratura do epicôndilo lateral pelo mecanismo “push-of” (8a) em que se identifica o traço de fratura transversal (seta branca) estendendo-se do epicôndilo lateral à superfície articular do capítulo e a fratura por avulsão do epicôndilo lateral pelo mecanismo “pull-off” (8b), com o fragmento do epicôndilo lateral deslocado (seta amarela).
As radiografias são a primeira linha de investigação e devem incluir incidências anteroposterior (AP) e em perfil (lateral), podendo em casos duvidosos realizar incidências oblíquas (em especial a incidência oblíqua interna).
A ordem de aparecimento dos centros de ossificação é constante, sendo usado o mnemônico CRITOE para ajudar na memorização. Já a idade do aparecimento pode variar um pouco, tendendo a ser mais precoce nas meninas em comparação com os meninos. A fusão dos centros de ossificação já pode ser um pouco mais variável, nem sempre seguindo a sua ordem de aparecimento (tabela 1 e figura 9).
Tabela 1: Idade de aparecimento e da fusão dos centros de ossificação do cotovelo.
Figura 9 (a-b): Radiografias em AP de um adolescente de 14 anos, com todos os centros de ossificação identificados (9a), e de uma criança de 5 anos, idade em que aparecem os centros de ossificação do capítulo e do rádio e já pode começar a aparecer o centro de ossificação do epicôndilo medial. C – capítulo, R – rádio, I – epicôndilo medial, T – tróclea, O – olécrano, E – epicôndilo lateral.
A comparação com o cotovelo contralateral pode ser extremamente valiosa para diferenciar a fratura de centros de ossificação normais.
Nas fraturas na criança a classificação Salter-Harris pode ser aplicada a qualquer fratura com envolvimento da placa fisária. As fraturas do epicôndilo lateral costumam corresponder ao tipo IV de Salter-Harris por acometer a metáfise distal (região acima da fise) e estender-se através a fise para a epífise (capítulo ou tróclea).
Além da classificação de Salter-Harris, diversas classificações foram propostas para as fraturas do epicôndilo lateral:
Classificação de Milch: Baseia-se na relação da linha de fratura com a tróclea.
o Tipo I: Fratura lateral ao sulco troclear (geralmente estável).
o Tipo II: Fratura que se estende para o sulco troclear (geralmente instável, maior risco de não união).
O fragmento do epicôndilo lateral pode estar deslocado e/ou rotacionado. O grau de deslocamento é um fator crítico para a decisão terapêutica e é no que se baseia a classificação de Jakob.
Classificação de Jakob: Baseia-se no grau de deslocamento.
Estágio I: Não deslocada (<2 mm).
Estágio II: Deslocada (2-4 mm).
Estágio III: Marcadamente deslocada (>4 mm) e rotacionada.
Em casos de dúvida diagnóstica, para avaliar o componente cartilaginoso não ossificado, fragmentos encarcerados na articulação, lesões ligamentares associadas ou para planejamento cirúrgico de fraturas complexas. Um estudo recente, como o de Kamoun et al. (2023), destaca a utilidade da RM na avaliação da extensão articular de fraturas do côndilo lateral do úmero minimamente deslocadas em crianças. O estudo demonstrou que, mesmo em fraturas com deslocamento radiográfico menor que 2 mm, a RM foi capaz de identificar o envolvimento articular completo em uma parcela significativa dos casos (29% no total, e 50% nos casos com gap de deslocamento menor que 2 mm na radiografia). A RM permitiu classificar as fraturas em:
Gp1: Linha de fratura apenas na metáfise.
Gp2: Linha de fratura cruzando a epífise com cartilagem de charneira intacta ("Salter IV incompleto").
Gp3: Fratura completa Salter IV (articular). Essa capacidade da RM de visualizar a extensão epifisária e a integridade da cartilagem de charneira é crucial, pois as radiografias simples frequentemente subestimam o envolvimento articular real. A RM, portanto, oferece informações precisas para um tratamento adequado, sendo considerada um "padrão ouro" para visualizar a realidade do envolvimento articular em fraturas minimamente deslocadas em crianças.
O tratamento varia de conservador a cirúrgico, dependendo principalmente do grau de deslocamento e da estabilidade da fratura. A avaliação radiológica precisa, especialmente com o auxílio da RM em casos de fraturas minimamente deslocadas, é fundamental para guiar a decisão terapêutica.
Tratamento Conservador: Indicado para fraturas não deslocadas ou minimamente deslocadas (<2mm, Jakob I, Milch I). Com base nos achados de RM, o tratamento conservador pode ser indicado com confiança para fraturas extra-articulares (Gp1) ou fraturas "Salter IV incompletas" (Gp2) onde a cartilagem intacta garante estabilidade. Consiste em imobilização com gesso braquiopalmar por 3-6 semanas, com acompanhamento radiográfico rigoroso.
Tratamento Cirúrgico: Necessário para fraturas deslocadas (>2 mm, Jakob II/III, Milch II) ou instáveis. O estudo de Kamoun et al. (2023) reforça que o tratamento cirúrgico (redução aberta e fixação interna) é indicado para fraturas articulares completas (Gp3), mesmo que o deslocamento radiográfico inicial seja mínimo.
Complicações Potenciais:
As fraturas do epicôndilo lateral do úmero apresentam uma alta taxa de complicações se não forem adequadamente manejadas:
Não União (pseudoartrose): A complicação mais comum (até 30%), especialmente em fraturas com deslocamento >2 mm ou redução inadequada. Pode levar a cubitus valgus.
Cubitus Valgus: Deformidade em valgo do cotovelo, resultante de não união ou distúrbio do crescimento fisário.
Paralisia Tardia do Nervo Ulnar: Consequência do cubitus valgus.
Necrose Asséptica do Capitelo: Rara, mas grave.
Artrose Pós-Traumática: Devido ao envolvimento articular.
Distúrbio do Crescimento/Deformidade: Devido à lesão fisária.
Rigidez Articular.
A fratura do epicôndilo lateral do úmero em crianças exige uma abordagem diagnóstica meticulosa, com a radiologia desempenhando um papel central. O reconhecimento precoce das características radiológicas, a compreensão das classificações e das implicações clínicas são fundamentais para guiar o tratamento e minimizar o risco de complicações a longo prazo, garantindo um prognóstico funcional favorável. A RM tem surgido como uma ferramenta valiosa para elucidar a verdadeira extensão articular em fraturas minimamente deslocadas, fornecendo informações cruciais para a tomada de decisão terapêutica.
Leitura sugerida
Kamoun K, Ben Chaalia M, Labbène E, Zouari M, Bouaziz M, Jenzri M. MRI contribution in minimally displaced lateral humerus condylar fractures in children. Tunis Med. 2023 May 5;101(5):482-485. English. PMID: 38372514; PMCID: PMC11361302.
Wang B, Gao R, Li Z, Guo Z, Ji Z, Li W, Sun K. Early versus delayed treatment of lateral condylar fracture of the humerus with > 2 mm displacement in children: a retrospective study. J Orthop Surg Res. 2023 Feb 24;18(1):139. doi: 10.1186/s13018-023-03619-6. PMID: 36829228; PMCID: PMC9951476.
Nagda TV, Shah A, Tada D. ABCD of Lateral Condyle Humerus Fracture in Children: Anatomy, Biomechanics, Classification and Diagnosis. Int J Paediatr Orthop. 2021 May-Aug;7(2):24-29.
Song KS, Kang CH, Min BW, Bae KC, Cho CH. Internal oblique radiographs for diagnosis of nondisplaced or minimally displaced lateral condylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jan;89(1):58-63. doi: 10.2106/JBJS.E.01387. PMID: 17200311.
Comentários