Patrícia Martins e Souza - Junho de 2022
Paciente de 24 anos, do sexo masculino, com dor súbita no terço médio da perna direita durante partida de tênis. Refere episódio semelhante de dor há 2 anos. Foi solicitada ressonância magnética (RM) da perna direita:
Figura 1 (a-h): Imagens consecutivas de RM no plano coronal nas ponderações STIR (a-d) e T1 (e-h) de anterior para posterior.
Figura 2 (a-c): Imagens consecutivas de RM no plano sagital na ponderação STIR. À direita imagens de referência no plano coronal mostrando a localização de cada imagem (linhas amarelas).
Figura 3 (a-g): Imagens consecutivas de RM no plano transversal nas ponderações STIR e T1 de superior para inferior. À direita imagens localizadoras no plano coronal mostrando o nível de cada imagem. Use a seta (>) para passar as imagens.
Figura 4 (a-c): Imagens de RM no plano transversal nas ponderações STIR (acima) e T1 (embaixo) da perna direita e da perna esquerda para comparação com o lado normal.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-h)’: Imagens consecutivas de RM no plano coronal nas ponderações STIR (a-d) e T1 (e-h) de anterior para posterior, mostrando lâmina líquida (setas amarelas) entre o solear (S) e o gastrocnêmio medial (GCM) e rotura na junção mioaponeurótica do gastrocnêmio medial (seta vermelha), achado que está em correspondência com o marcador cutâneo (pontas de seta branca). Há edema de permeio às fibras musculares distais do GCM (setas brancas) com pequena coleção subaponeurótica (setas azuis), e irregularidade na aponeurose livre (seta laranja).
Figura 2 (a-c)’: Imagens consecutivas de RM no plano sagital na ponderação STIR mostrando a lâmina líquida (setas amarelas) entre o solear e o gastrocnêmio medial, onde há edema de permeio às fibras musculares distais (setas brancas) com pequena coleção subaponeurótica (setas azuis).
Figura 3 (a-g)’: Imagens consecutivas de RM no plano transversal nas ponderações STIR e T1 de superior para inferior mostrando a lâmina líquida (setas amarelas) que corresponde a hematoma entre o solear (S) e o gastrocnêmio medial (GCM), onde há edema de permeio às fibras musculares distais (setas brancas). Na ponderação T1 é mais evidente o espessamento da aponeurose do GCM (setas verdes) o que sugere alteração crônica em associação com nova lesão aguda com pequena coleção subaponeurótica (setas azuis). Distalmente há a rotura na junção mioaponeurótica do GCM (setas vermelhas).
Figura 4 (a-c)’: Imagens de RM no plano transversal nas ponderações STIR (acima) e T1 (embaixo) da perna direita e da perna esquerda para comparação com o lado normal mostrando a rotura na junção mioaponeurótica do gastrocnêmio (seta vermelha), lâmina líquida (setas amarelas) entre o solear (S) e o gastrocnêmio medial (GM), onde há edema de permeio às fibras musculares distais (setas brancas) e pequena coleção subaponeurótica (setas azuis). Na ponderação T1 e comparando com o lado normal é mais evidente o espessamento da aponeurose do GCM (setas verdes) o que sugere lesão prévia.
Discussão
Os estiramentos tipicamente afetam músculos que cruzam duas articulações, têm formato fusiforme, alta proporção de fibras do tipo II e são submetidos a contração excêntrica. Por isso que no membro inferior os músculos classicamente acometidos são os isquitobiais, o reto femoral e o gastrocnêmio medial.
Estiramento dos músculos da panturrilha é muito comum entre atletas profissionais e amadores e, embora possa ocorrer em diversos esportes, é muito comum entre os praticantes de tênis, amadores e profissionais, especialmente na meia idade. Mas, embora classicamente relacionado ao tênis, o estiramento na panturrilha representa até 13% das lesões nos jogadores de futebol e também ocorre em algumas atividades ocupacionais, como marinheiros, profissionais de construção, indústria e operadores de maquinário.
Em 1883, a dor medial súbita na panturrilha descrita como “tipo uma facada ou uma pedrada” que acometia os tenistas durante o movimento de extensão máxima dos músculos posteriores da perna (joelho em extensão e tornozelo em dorsoflexão, o que implica em contração ativa e alongamento passivo do gastrocnêmio) foi descrita como “tennis leg”. Na época, acreditava-se que a etiologia seria a rotura do tendão plantar, mas estudos posteriores concluíram que a lesão ocorre na porção distal da cabeça medial do gastrocnêmio.
O gastrocnêmio é o músculo da panturrilha com maior risco de lesão porque cruza duas articulações (o joelho e o tornozelo) e tem alta densidade de fibras do tipo II (contração rápida), enquanto o músculo solear cruza apenas o tornozelo e tem predomínio de fibras do tipo I (contração lenta). Mas, dependendo do esporte, a lesão do solear pode ser mais frequente em comparação com o gastrocnêmio medial, e não é incomum haver lesão concomitante do solear e do gastrocnêmio medial.
Anatomia dos músculos da panturrilha
Os músculos da panturrilha (solear e gastrocnêmio) são também conhecidos como tríceps sural, formado pelo músculo solear, mais largo e profundo, e pelas cabeças medial e lateral do gastrocnêmio (mais superficial) que formam a margem inferior da fossa poplítea. O gastrocnêmio medial termina um pouco mais distal em relação ao gastrocnêmio lateral, e o solear alguns centímetros abaixo. No quadro 1 estão resumidas a origem, inserção, ação e inervação dos músculos da panturrilha.
Quadro 1: Origem, inserção, ação e inervação dos músculos da panturrilha.
Os músculos da panturrilha são do tipo penado (figura 5), que apresentam tendões ou aponeuroses longas, com inserção obliquada nas fibras musculares.
Figura 5: Representação esquemática dos tipos de músculo penados, cujas fibras têm orientação oblíqua, podendo ser unipenados, quando os feixes musculares se fixam em um só lado do tendão, gerando uma transição miotendínea oblíqua, denominada aponeurose, bipenados, quando os feixes se fixam nos dois lados do tendão, que passa a ter localização central, ou multipenados, quando os feixes convergem para vários tendões que se prolongam pelo interior do músculo.
Isso significa que as junções miotendíneas e mioaponeuróticas se estendem consideravelmente ao longo do músculo, não se restringindo apenas às porções mais proximais ou distais (figura 6).
Figura 6: Representação esquemática no plano sagital (perfil) das aponeuroses e da junção miotendínea do solear e gastrocnêmio medial.
As cabeças medial e lateral do gastrocnêmio têm sua própria aponeurose anterior proximalmente, sendo que a aponeurose medial se estende obliquamente abaixo da porção medial do ventre muscular do gastrocnêmio lateral. Distalmente, ambas as aponeuroses do gastrocnêmio convergem e se tornam uma aponeurose única, a aponeurose anterior do gastrocnêmio, adjacente à aponeurose do solear, que mais distalmente se combinam para formar o tendão calcâneo, conhecido também como tendão de Aquiles. O ponto de junção entre as aponeuroses do gastrocnêmio e do solear é variável, mas geralmente a aponeurose do gastrocnêmio apresenta uma área sem fibras musculares imediatamente antes de se unir com a aponeurose do solear, conhecida como aponeurose livre do gastrocnêmio, que na maioria dos casos é maior que 1 cm, embora ocasionalmente possa ser ausente.
O tendão plantar tem origem adjacente à cabeça lateral do gastrocnêmio e logo cruza medialmente ao longo da margem da porção medial do solear até a junção das aponeuroses do solear e do gastrocnêmio medial, de onde se continua entre elas distalmente, usualmente com trajeto medial junto ao tendão de Aquiles (figura 7), mas podendo permanecer entre as aponeuroses ou se fundir ao tendão de Aquiles. Pela proximidade anatômica, durante muitos anos o tendão plantar foi implicado na etiologia dos estiramentos da panturrilha, mas atualmente é considerado um tendão praticamente vestigial que pode estar ausente em muitos indicíduos e é raramente envolvido nas lesões por estiramento.
Figura 7: Representação esquemática no plano coronal (visão posterior, profundamente ao gastrocnêmio), mostrando a relação entre o solear, a unidade miotendínea do plantar (em roxo) e o tendão de Aquiles.
Embora as imagens no plano coronal e sagital sejam úteis, elas são secundárias na avaliação dos estiramentos da panturrilha, sendo o plano transversal o mais importante. Na figura 8 podemos identificar a anatomia do tríceps sural e as respectivas aponeuroses e junções miotendíneas no plano transversal. A aponeurose normal é identificada como uma estrutura regular e contínua de baixo sinal, exceto nos locais de penetração dos vasos perfurantes.
Figura 8 (a-e): No terço superior é possível diferenciar os músculos solear e gastrocnêmio, formado pelas cabeças medial e lateral, recobertos pelas fáscias (8a). No terço médio da perna, as fáscias posterior do solear e anterior do gastrocnêmio medial ficam mais espassas, onde passam a ser consideradas aponeuroses (8b). As aponeuroses do solear e do gastrocnêmio medial se fundem e ficam mais espessas (8c) formando a junção miotendínea (8d) e, mais distalmente, vemos apenas o tendão livre (tendão de Aquiles ou tendão calcâneo).
Avaliação dos estiramentos por imagem
Os métodos de escolha para avaliação dos estiramentos da panturrilha são a ultrassonografia (USG) e a ressonância magnética (RM), ambos apresentando vantagens e desvantagens. A RM tem maior custo, mas permite a detecção de alterações mais sutis que podem passar despercebidas na USG. Já a USG é um método mais acessível, porém o fator operador dependente é m ais crítico.
Uma grande vantagem da USG é que ela permite a realização de manobra que avalia se o movimento do gastrocnêmio e do solear estão sincrônicos ou assincrônicos. Durante a flexão e extensão passivas do tornozelo, normalmente o tríceps sural se movimenta sincronicamente e na mesma direção. Quando há descontinuidade significativa das fibras proximais ao tendão de Aquiles, nota-se ausência de movimentação do gastrocnêmio em relação ao solear.
Formas de apresentação dos estiramentos da cabeça medial do gastrocnêmio
A classificação mais simples divide os estiramentos musculares em leves, moderados e graves:
Grau I (leve) – edema sem descontinuidade de fibras, podendo ter pequena quantidade de líquido perimuscular.
Grau II (moderado) – lesão de algumas fibras tendínea, da junção miotendínea, da fáscia, aponeurose e/ou das fibras musculares; tipicamente é associada a hematoma na junção miotendínea.
Grau III (grave) – rotura completa do tendão ou da junção miotendínea, com descontinuidade de todas as fibras, com ou sem retração associada.
Entretanto, essa classificação é muito simplista e insuficiente para determinar o prognóstico e tempo de retorno ao esporte ou ao trabalho. O termo “lesão parcial”, característica do grau II, além de ambíguo, não descreve apropriadamente as diferentes formas de acometimento da unidade miotendínea.
As lesões musculares por estiramento ocorrem em locais característicos da unidade miotendínea que são inerentes aos sítios de maior fraqueza. Em 2014 Pollock et al. detalharam melhor o envolvimento do tecido conectivo relacionado aos músculos (perimísio, aponeurose ou tendão), subdividindo o acometimento em tendíneo, mioaponeurótico e miofascial, e a BAMIC (British Athletics Muscle Injury Classification) tornou-se uma das classificações mais aceitas e utilizadas na descrição das lesões miotendíneas por levar em consideração a biomecânica na transmissão da força. As CLASSIFICAÇÕES DAS LESÕES MUSCULARES estão resumidas na página CLASSIFICAÇÕES / MÚSCULO.
Entretanto, esta e diversas outras classificações, foram descritas baseadas no modelo das lesões dos isquiotibiais, um dos principais grupos musculares acometidos nos estiramentos dos jogadores de futebol de elite.
Posteriormente, surgiu o conceito de junção mioconectiva central e periférica por Balius et al. O gastrocnêmio possui junção mioaponeurótica periférica, enquanto o reto femoral possui ambas, conforme visto no CASO DO MÊS DE DEZEMBRO/21.
O conhecimento das diferenças anatômicas entre os músculos ajuda a entender melhor o comportamento e aspecto das lesões por estiramento nos exames de imagem.
Como a junção mioaponeurótica do gastrocnêmio é periférica, quando há rotura da aponeurose o hematoma não fica restrito pelo ventre muscular, como ocorre nos casos de lesão numa junção mioconectiva central, e sim disseca os planos do espaço interaponeurótico localizado entre as aponeuroses do gastrocnêmio e do solear.
Tipos de lesão no gastrocnêmio
Em relação à localização, as lesões no gastrocnêmio medial podem ser classificadas pela localização ou pela forma da rotura.
Pedret et al. propuseram uma classificação das lesões do gastrocnêmio medial para a USG (quadro 3):
Quadro 3: Classificação ultrassonográfica dos estiramentos do gastrocnêmio medial.
Nessa classificação, o tipo 1 corresponde aos tipos 1b ou 2b (dependendo da extensão do edema), o tipo 2A ao 2C e os tipos 2B, 3 e 4 correspondem ao tipo 3c da classificação britânica. Por isso que, mais importante do que classificar, é descrever da forma adequada de acordo com a região anatômica acometida (figura 9).
Figura 9 (a-e): Representação esquemática dos tipos de lesão do gastrocnêmio medial segundo a classificação ultrassonográfica de Pedret et al. Na figura 9a está representada em versão ampliada a porção distal do gastrocnêmio medial (GCM) e do solear, cujas aponeuroses se unem para formar o tendão de Aquiles (TA). No tipo 1 (9b) há lesão das fibras musculares da junção mioaponeurótica, mas a aponeurose anterior do gastrocnêmio está intacta. Com isso, se houver hematoma (em vermelho) fica contido de permeio às fibras distais. No tipo 2 (9c) já existe solução de continuidade na aponeurose anterior, o que permite que o hematoma disseque os planos interaponeuróticos entre o solear e o gastrocnêmio medial (setas). No tipo 3 (9d) há lesão na aponeurose livre do gastrocnêmio, com envolvimento discreto ou ausente das fibras da junção mioaponeurótica. O tipo 4 (9e) seria a lesão mista, onde há acometimento da aponeurose anterior e da aponeurose livre.
As lesões do gastrocnêmio medial ocorrem principalmente na região onde as fibras musculares e o perimísio convergem para formar a aponeurose anterior. O tipo mais frequente, tanto em atletas como em não atletas, é o tipo 2 segundo a classificação de Pedret et al., sendo a avaliação dinâmica pela USG importante, já que a presença de movimento assincrônico entre o gastrocnêmio medial e o solear ocorre quando a lesão afeta mais de 50% da junção mioaponeurótica na imagem seccional no plano da lesão, o que significa um tempo mais longo de retorno às atividades.
As lesões mais graves (tipo 3 e 4) costumam ocorrer mais em atletas, sendo que a lesão isolada na aponeurose livre se comporta como uma lesão tendínea em termos de prognóstico, com maior tempo de reabilitação e retorno ao exercício quando comparado com as lesões musculares, miofasciais e mioaponeuróticas.
As lesões do tipo 1 (na junção mioaponeurótica sem acometimento da aponeurose anterior) e 3 (na aponeurose livre) não costumam estar associadas a hematoma intermuscular, enquanto nos tipos 2 e 4, onde há envolvimento da junção mioapoenurótica, a presença de hematoma entre o gastrocnêmio medial e o solear é mais frequente, tanto nas lesões parciais quanto completas e em lesões de tamanhos variáveis. Estudos demonstram que as lesões nas fibras da junção mioaponeuróticas tendem a formar hematoma intramuscular, as roturas na apoenurose anterior estão mais relacionadas a hematomas intermusculares e as lesões isoladas na aponeurose livre não costumam estar associadas à formação de hematoma, provavelmente devido à menor vascularização local e menor tendência a sangramento na aponeurose livre. A localização da aponeurose livre também faz com que o sangramento ocorra mais no tecido subcutâneo e se estenda inferiormente, formando uma equimose na extremidade distal da perna em vez de hematoma intra ou intermuscular.
Embora menos frequente, pode surgir hematoma posteromedial, entre o gastrocnêmio medial e a fáscia do compartimento posterior, relacionado a lesão na fáscia posterior (epimísio) do gastrocnêmio medial. Um diagnóstico diferencial importante é a extensão inferior do conteúdo de cisto de Baker roto.
Dependendo do grau de acometimento da aponeurose distal do gastrocnêmio medial pode haver retração proximal do ventre muscular (figura 10).
Figura 10 (a-c): Representação esquemática de algumas formas de apresentação das lesões acometendo a aponeurose distal da cabeça medial do gastrocnêmio. A lesão pode ser discreta (10a), acometer parte das fibras da aponeurose livre (10b) ou acometer a junção mioaponeurótica e toda a espessura da aponeurose livre permitindo retração proximal do ventre muscular (10c).
O conhecimento da anatomia da unidade miotendínea ajuda no entendimento das diversas variações das lesões por estiramento, uma vez que as estruturas têm continuidade entre si. Uma forma mais rara que também pode ser encontrada é a extensão transmuscular da lesão, onde a rotura das fibras da junção mioaponeurótica se estende de permeio às fibras musculares de anterior para posterior.
Padrões de lesão:
Conforme discutido acima, os estiramentos agudos na panturrilha costumam envolver a aponeurose anterior junto às fibras musculares distais da cabeça medial do gastrocnêmio (junção mioaponeurótica). Como a aponeurose é mais larga neste nível, a rotura que se inicia medialmente apresenta uma extensão transversa variável, mas dificilmente chega até a margem lateral do músculo. Em vez disso, o mais comum é haver uma cisão longitudinal, conhecida como “split” vertical. Isso faz com que as roturas apresentam formas variáveis:
Figura 11: Representação esquemática das formas mais comuns da lesão da aponeurose do gastrocnêmio medial.
Lesão em “L”
Quando o segmento da lesão na margem medial começa a retrair, começa a surgir um “split” vertical na porção lateral. A combinação do componente transversal da lesão com o “split” vertical adjacente cria uma configuração em “L” característica, que é a forma mais comum de apresentação (figura 11). Quando a lesão é muito grande a distorção arquitetural pode resultar em um padrão mais oblíquo em vez de vertical. O componente transversal é considerado uma rotura completa de parte da largura e o componente vertical uma rotura parcial, o que costuma ser fonte de confusão.
Lesão em “U”
Quando a porção transversal da lesão está em posição mais central que medial, o “split” vertical ocorre em ambas as margens da lesão (figura 12), criando uma configuração em “U”, em vez de formar um “L”. É condiderada uma lesão parcial, limitada pela aponeurose e o músculo subjacente, sendo que a porção posterior do músculo permanece intacta. E, uma vez que um segmento da aponeurose perde a sua ancoragem distal, ele pode ficar deslocado para forma pelo hematoma.
Lesão em “degrau”
Ocasionalmente, em vez do componente vertical da lesão ser único, ele pode envolver estruturas adjacentes, manifestando-se como um segundo componente transversal seguido de outro componente vertical, criando um aspecto de “degrau” (figura 13), que se estende de inferomedial para superolateral. Tipicamente, as lesões na porção inferior são completas e na porção superior são parciais.
A rotura transversa na junção miotendínea/mioaponeurótica distal podem ser de difícil identificação se não houver retração e o “split” vertical pode ser sutil ou não identificado se o exame não tiver resolução suficiente.
Principais diagnósticos diferenciais dos estiramentos do gastrocnêmio medial:
Rotura do tendão de Aquiles
Rotura de cisto de Baker
Encarceramento da artéria poplítea
Trombose venosa profunda
Lesão de outros músculos do compartimento posterior (solear, tibial posterior, flexor longo dos dedos e do hálux)
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