A primeira e mais conhecida classificação dos estiramentos tornou-se amplamente utilizada por ser simples e fornecer uma ideia intuitiva do prognóstico na forma de graus: o grau I, onde há apenas edema muscular, é considerado estiramento leve; o grau II já seria um estiramento moderado pela presença de rotura de parte das fibras e o grau III seria a forma mais grave de estiramento, com rotura completa das fibras.
Entretanto, diversos estudos em atletas demonstraram que a classificação em graus não apresenta correlação tão direta com o prognóstico, risco de nova lesão e tempo de retorno ao exercício. Por este motivo, nos últimos anos surgiram novas classificações com o objetivo de auxiliar a conduta terapêutica.
Algumas delas foram desenvolvidas pelas próprias equipes de alguns clubes, como a classificação do Barcelona FC, criada em parceria com o Duke Sports Science Institute nos Estados Unidos e o Aspetar Hospital no Qatar. Tive a oportunidade de participar em outubro/19 do Global Sports Medicine Forum em Tóquio, Japão, onde foram discutidos os principais aspectos das lesões musculares pela equipe médica do Barcelona FC. Foram mostrados diversos casos em que alguns atletas com estiramento grau I cursaram com tempo de retorno ao exercício muito maior em comparação com alguns casos de estiramento grau II, mesmo quando o edema era discreto. De fato, a extensão da lesão não foi um ponto tão valorizado por esse grupo, sendo considerado muito mais importante a localização da lesão na unidade miotendínea - se periférica, muscular, nas junções miotendínea e miofascial ou tendínea, com ênfase também na anatomia da entese.
O conceito de “enthesis organ” foi discutido pelo prof. Tsukasa Kumai, autor de diversos trabalhos sobre esse tema, onde a entese apresenta algumas características em comum com a articulação sinovial e é um local frequente de lesão em atletas pela tração repetitiva. Foi também abordado o papel dos fatores genéticos individuais que influenciam no risco de lesão e no tempo de recuperação das lesões musculares.
Nenhuma classificação é universalmente aceita, sendo as mais utilizadas mundialmente a classificação simplificada em graus, o consenso de Munique, a classificação de Barcelona e a classificação britânica de Pollock e cols. (todas já publicadas na página CLASSIFICAÇÕES/MÚSCULO. Cada grupo tem sua preferência e utiliza determinada classificação para definir o tipo de tratamento (conservador na grande maioria dos casos) e a volta às atividades. No caso dos atletas profissionais um ponto importante é que a volta ao esporte precisa ser o mais rápida possível, geralmente antes da recuperação completa da lesão, por isso cada clube segue guidelines bem definidos para embasar essa difícil decisão.
Acredito que não é papel do radiologista colocar classificações nos laudos, até porque geralmente não sabemos qual a preferência do médico solicitante ou de outros especialistas que o paciente pode procurar. Além disso, algumas classificações são complexas e muitas vezes utilizadas mais como instrumento que possibilita avaliar e comparar os resultados obtidos em diversos centros de pesquisa e voltadas para atletas de elite. Nossa função é entender a contribuição de cada classificação para colocar as informações relevantes no laudo.
Segue abaixo um resumo das informações mais relevantes atualmente em relação às lesões musculares, usando como parâmetro as classificações mais aceitas como guia sobre o que devemos colocar no laudo de forma mais embasada: o tipo de lesão, a localização, estimativa do tamanho e achados adicionais.
Fundamental a história clínica e sempre ter em mente os diagnósticos diferenciais que podem mimetizar edema por estiramento, como as desordens neuromusculares, miopatias e denervação.
* DOMS – Delayd-onset muscle soreness; ótimo prognóstico.
** Estiramento (mecanismo indireto) tem pior prognóstico em comparação com contusão (trauma direto).
* Terço proximal pior prognóstico.
** Prognóstico: tendão (pior prognóstico) > miotendínea > miofascial > muscular (melhor prognóstico).
* Unidade miotendínea que já apresentou lesão tem maior chance de nova lesão, por isso é importante identificar sinais de rotura prévia, como espessamento da fáscia e tecido fibrocicatricial.
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