Homem de 33 anos com dor e dificuldade de mobilização do cotovelo direito após acidente com queda da motocicleta com o braço estendido. Solicitadas radiografias (não disponíveis) e tomografia computadorizada (TC) do cotovelo.
Figura 1 (a-d): Reconstruções tomográficas tridimensionais do cotovelo em visão anterior (1a), posterior (1b), perfil lateral oblíquo (1c) e perfil medial (1d).
Figura 2 (a-c): Reconstruções tomográficas com a técnica MIP do cotovelo no plano coronal de anterior para posterior.
Figura 3 (a-c): Reconstruções tomográficas com a técnica MPR do cotovelo no plano transversal de superior para inferior. À esquerda imagem no plano coronal para identificação dos níveis das imagens.
Figura 4 (a-d): Reconstruções tomográficas com a técnica MPR do cotovelo no plano sagital de medial para lateral.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-d)’: Reconstruções tomográficas tridimensionais do cotovelo em visão anterior (1ª’), posterior (1b’), perfil lateral oblíquo (1c’) e perfil medial (1d’) mostrando destacamento do capítulo (setas brancas) e o traço de fratura estendendo-se do epicôndilo lateral até a superfície articular com outro fragmento destacado (setas amarelas). Na figura 1c’ é possível identificar a cabeça do rádio sem sinais de fratura (seta azul) e o plano coronal da fratura (linha tracejada no destaque). Na visão medial oblíqua há sinais de extensão da fratura à porção lateral da tróclea (seta vermelha).
Figura 2 (a-c)’: Reconstruções tomográficas com a técnica MIP do cotovelo no plano coronal de anterior para posterior mostrando o destacamento epicôndilo lateral (setas amarelas) e a fratura do capítulo (setas brancas) cujo destacamento é menos evidente em comparação com o plano sagital pelo plano coronal na fratura.
Figura 3 (a-c)’: Reconstruções tomográficas com a técnica MPR do cotovelo no plano transversal de superior para inferior. À esquerda imagem no plano coronal para identificação dos níveis das imagens na porção mais superior dos epicôndilos (a’), no plano do capitelo e extremidade superior do olécrano (b’) e no plano do olécrano (c’) mostrando o destacamento do capítulo (setas brancas) e do epicôndilo lateral (setas amarelas). O – olecrano.
Figura 4 (a-d)’: Reconstruções tomográficas com a técnica MPR do cotovelo no plano sagital de medial para lateral mostrando o capítulo destacado (setas amarelas), assim como o epicôndilo lateral (setas brancas). A ulna e o rádio proximais não apresentam sinais de fratura.
Discussão
As fraturas do úmero distal correspondem a menos de 10% de todas as fraturas e a 30% das fraturas no cotovelo, acometendo predominantemente crianças. Quando acometem adultos, geralmente os pacientes são homens jovens em trauma de alta energia ou mulheres idosas osteopênicas em traumas de baixa energia, geralmente quedas.
Mas, para o entendimento das fraturas do úmero distal é importante conhecer a anatomia óssea, assim como o conceito de colunas da anatomia cirúrgica.
Anatomia óssea
O cotovelo é uma articulação em dobradiça uniaxial (em gínglimo, com eixo centrado na tróclea) formada pelo úmero distal, rádio e ulna proximais. O úmero distal apresenta os seguintes reparos anatômicos principais (figura 5):
Epicôndilo medial – onde fica a origem comum dos flexores (flexores radial e ulnar do carpo e superficial dos dedos, pronador redondo e palmar longo) e do ligamento colateral medial.
Epicôndilo lateral – onde fica a origem comum dos extensores (extensores radial curto e ulnar do carpo, dos dedos e do dedo mínimo) e dos ligamentos colateral radial e colateral lateral ulnar.
Os côndilos umerais são formados pela tróclea e pelo capítulo:
Tróclea – tem a forma de carretel ou de “8” e recobre as superfícies anterior, posterior e inferior do côndilo medial do úmero. Articula-se com a fossa troclear ou sigmoide na ulna, permitindo a flexão e extensão do cotovelo. A porção posterior mantém contato com a ulna apenas durante a extensão, porque na flexão do cotovelo a fossa troclear desliza em direção à face anterior do úmero. O eixo da tróclea forma um ângulo de 4 a 8° em valgo em relação ao eixo longitudinal do úmero.
Capítulo – projeção convexa em formato de uma hemiesfera e recobre apenas as superfícies anterior e inferior do côndilo umeral. Articula-se com o rádio e permite a rotação do antebraço. A articulação radiocapitelar é necessária para a manutenção da estabilidade longitudinal e em valgo do cotovelo e antebraço.
Fossa coronoide – se articula com o processo coracoide da ulna.
Fossa radial – se articula com a cabeça do rádio, permitindo a rotação do antebraço.
Figura 5 (a-c): Reconstrução tomográfica 3D mostrando a anatomia óssea do cotovelo nas visões anterior (5a) perfil medial (5b) e posterior (5c), com os reparos mais importantes, como os epicôndilos medial e lateral, capítulo, tróclea, fossas radial, coronoide e do olecrano no úmero, fossa radial e troclear na ulna, processo coronoide, tubérculo sublime e olécrano.
O conceito das colunas do úmero distal
Do ponto de vista da anatomia cirúrgica o úmero distal é considerado um triângulo, cuja base é formada pelos côndilos - capítulo e tróclea, onde fica o ponto central de onde parte uma linha vertical imaginária no eixo da diáfise umeral que forma cerca de 45° com cada lado de um triângulo que delimita as colunas lateral e medial (figura 6).
Figura 6 (a-c): Reconstrução tomográfica 3D mostrando o conceito das colunas do úmero distal em visão anterior (6a e 6b) e posterior (6c) partindo de um triângulo cujo ponto central está localizado na tróclea (círculo azul), de onde parte uma linha vertical (linha tracejada azul) que forma 45° com os outros lados do triângulo. Dessa forma o úmero distal fica subdividido a partir dos lados do triângulo, com a tróclea formando a base e as colunas lateral (em verde, que inclui o capítulo) e medial (em laranja) delimitadas pelos outros lados do triângulo adjacentes às fossas coronoide (FC) e olecraniana (FO). O – olécrano.
Classificações das fraturas do úmero distal
Uma boa classificação deve possuir as seguintes características:
Descrever a lesão
Direcionar o tratamento
Dar ideia do prognóstico
Ser útil para pesquisas científicas
Ter boa concordância intra e inter-observador
A maioria das classificações não atendem esses requisitos e, por isso, acabam surgindo diversas classificações baseadas em diversos critérios diferentes numa tentativa de atender a algum requisito que não foi atendido pelas demais, como é o caso das fraturas do úmero distal:
Segmentos afetados do úmero distal
As fraturas do úmero distal podem acometer a diáfise, a região metadiafisária, os epicôndilos, a tróclea e/ou o capitelo.
Altura do traço da fratura transversa
Quando as fraturas são altas são denominadas supracondilares (acima dos epicôndilos e côndilos umerais) ou transcondilares (atravessam os côndilos ou epicôndilos umerais).
Acometimento das colunas
Leva em consideração se há acometimento de apenas uma coluna (coluna única, que pode ser medial ou lateral) de ambas as colunas (dupla coluna), com ou sem acometimento da tróclea.
A forma mais comum de fratura de coluna única é a que acomete a coluna lateral e a classificação mais utilizada é a de Milch (figura 7) que leva em consideração a crista troclear lateral estar intacta (tipo I de Milch) ou comprometida (tipo II de Milch).
Figura 7 (a-b): Ilustração 3D do cotovelo em visão anterior mostrando os tipo I (7a) e II (7b) da classificação de Milch das fraturas de coluna única que leva em conta o comprometimento da crista lateral da tróclea (seta): no tipo I há fratura da coluna lateral através do capítulo sem acometimento da crista lateral, que está acometida no tipo II.
Já nas fraturas de dupla coluna podemos a classificação maios utilizada é a de Jupiter e Mehne/Matta (quadro 1 e figura 8):
Quadro 1: Classificação de Júpiter e Mehne/Matta das fraturas das fraturas do úmero distal de coluna dupla.
Figura 8: Representação esquemática das fraturas das fraturas do úmero distal de coluna dupla segundo a Classificação de Jupiter e Mehne/Matta mostrando os tipos em T alta e baixa, em Y, H e lambda medial e lateral.
Acometimento articular
É a forma de classificação das fraturas pelo sistema AO-OTA, que subdivide as fraturas em extra-articular, articular parcial e articular completa (quadro 2 e figura 9).
Quadro 2: Classificação AO/OTA das fraturas do úmero distal.
Figura 9 (a-c): Reconstrução tomográfica 3D mostrando em visão anterior mostrando os principais tipos de fratura segundo a classificação da AO-OTA que subdivide as fraturas em extra-articular (9a), intra-articular parcial (9b) e intra-articular completa (9c).
Nessa classificação cada osso recebe um número (no caso do úmero seria o número 13), seguido das 3 categorias principais (A, B ou C), cada uma podendo ter 3 subtipos (1, 2 ou 3) de acordo com os fragmentos.
As fraturas do úmero distal no plano coronal entram na categoria B por serem articulares parciais (parte da articulação permanece contígua com a diáfise umeral), podendo ter os seguintes subtipos:
B.1 – Fratura isolada do capítulo
B.2 – Fratura isolada da tróclea
B.3 – Fratura combinada do capítulo e da tróclea
Para mais detalhes das demais classificações das fraturas do úmero distal veja a página CLASSIFICAÇÕES / COTOVELO – Classificação AO-OTA.
Número de fragmentos
As fraturas do úmero distal podem ser simples, com apenas um traço de fratura, ou podem ser cominutivas ou multifragmentadas.
Analisando a porção distal do úmero podemos encontrar 5 tipos principais de fragmento articular (figura 10):
Capitelo / porção lateral da tróclea
Epicôndilo lateral
Epicôndilo posterolateral
Porção posterior da tróclea
Epicôndilo medial / porção medial da tróclea
Figura 10: Tipos possíveis de fragmento articular acometidos nas fraturas do úmero distal, À esquerda peça anatômica e à direita representação eaquemática de visão inferior da face articular do úmero distal.
Plano da fratura
A fratura do úmero distal pode ocorrer nos planos transverso, sagital e/ou no plano coronal.
Grupos de fraturas mais utilizadas
As fraturas do úmero distal são usualmente divididas em 4 grupos principais, cada uma com características e classificações específicas:
• Supracondilar
• Coluna única
• Dupla coluna
• Cisalhamento coronal
Para mais detalhes sobre outras classificações das fraturas do úmero distal veja a página CLASSIFICAÇÕES / COTOVELO.
Fraturas por cisalhamento coronal
As fraturas por cisalhamento coronal são raras (6% das fraturas do úmero distal e 1% das fraturas no cotovelo no adulto) e seguem o padrão das fraturas do úmero distal, acometendo jovens após trauma de alta energia e idosos após trauma de baixa energia, como queda da própria altura com o braço estendido. O mecanismo de trauma mais comum é uma força em varo aplicada sobre o cotovelo estendido. A compressão axial direta do rádio sobre o capitelo com o cotovelo hiperestendido, estendido ou semiflexionado é responsável pelo aspecto da fratura, assim como a redução espontânea após a instabilidade do cotovelo. São fraturas que geralmente requerem tratamento cirúrgico por serem comumente fraturas intra-articulares, com predisposição ao deslocamento e bloqueio do movimento do cotovelo.
As lesões mais comumente associadas são as do ligamento colateral radial (presente em cerca de 40% dos casos, variando na literatura de 30 a 60%), fratura na cabeça do rádio (ocorre em torno de 30 a 50% dos casos), da tróclea, epicôndilos e ulna, além da luxação do cotovelo.
Existem várias classificações específicas das fraturas do capítulo, conforme visto na página CLASSIFICAÇÕES / COTOVELO, sendo que a mais completa e que inclui a fratura por cisalhamento coronal é a de Ring et al. (quadro 3).
Quadro 3: Classificação de Ring das fraturas do úmero distal por cisalhamento coronal.
Mais importante que classificar as fraturas é entender as diversas classificações para fornecer as informações importantes: no caso da fratura do caso desse mês, trata-se de uma fratura intra-articular parcial da coluna lateral por cisalhamento coronal, com extensão da fratura para a porção lateral da tróclea formando um único fragmento articular associado a destacamento do epicôndilo lateral (seria o tipo 2 da classificação de Ring).
O diagnóstico por imagem costuma ser feito através das radiografias simples (figura 11), geralmente incidências anteroposterior e perfil, podendo as incidências oblíquas e com tração ajudar no planejamento cirúrgico por avaliar melhor se existe continuidade entre o fragmento troclear com o fragmento do epicôndilo medial, sendo que a tomografia computadorizada pode ser útil para avaliação intra-articular e o planejamento cirúrgico (principalmente nos casos onde há fraturas por cisalhamento do capitelo e da tróclea). A RM não costuma ser indicada nos casos de fratura aguda do úmero distal.
Figura 11: Radiografia em perfil mostrando fratura coronal por cisalhamento de outro paciente com, deslocamento do capitelo > 90° (seta). Modificado de HAND 2021, Vol. 16(5) 577–585.
O sinal radiográfico típico da fratura coronal por cisalhamento do úmero distal é o sinal do duplo arco ou sinal de McKee do duplo arco, descrito pelo cirurgião ortopédico canadense Michael McKee em 1996 quando ele era Fellow no Hospital geral de Massachusetts. É identificado na radiografia do cotovelo em perfil com cada arco representando, respectivamente, o capítulo e a porção lateral da tróclea (figura 12).
Figura 12 (a-b): Sinal do duplo arco. Radiografia em perfil do cotovelo de outro paciente (12a) mostrando os arcos formados pelo capítulo e a porção lateral da tróclea em vermelho (12b). Case courtesy of Samir Benoudina, Radiopaedia.org, rID: 67687.
O princípio do tratamento das fraturas do úmero distal é a reconstrução do triângulo de forma a conseguir:
Redução articular anatômica
Fixação interna estável da superfície articular
Restauração do alinhamento articular axial
Fixação interna estável do segmento articular em relação à metáfise e diáfise
Restauração precoce do arco de movimento do cotovelo
O tratamento das fraturas do úmero distal depende da gravidade da fratura. As fraturas não deslocadas tipo Milch I podem ser tratadas apenas com imobilização, mas a maioria requer tratamento cirúrgico. As opções variam desde a fixação percutânea, como nas fraturas tipo Milch I deslocadas até a artroplastia total utilizada nas fraturas complexas de dupla coluna em idosos, sendo a forma mais comum de tratamento, utilizada nas fraturas supracondilares, intercondilares e bicolunares e no tipo Milch II a redução aberta com fixação interna (figura 13).
Figura 13 (a-b): Radiografias pós-operatórias em AP (13a) e perfil (13b) do mesmo paciente da figura 11. Modificado de HAND 2021, Vol. 16(5) 577–585.
As fraturas do capítulo e da tróclea costumam ser desafiadoras por serem articulares, pelo seu pequeno tamanho e a propensão ao deslocamento resultando em bloqueio articular. Portanto, o tratamento cirúrgico das fraturas coronais por cisalhamento pode ser difícil pela janela cirúrgica limitada, existência de fragmentos condrais destacados com muito pouco osso subcondral e pela extensão medial à tróclea ou proximal aos epicôndilos umerais.
A complicação pós-operatória mais comum das fraturas do úmero distal é a rigidez articular, mas pode ocorrer ossificação heterotópica em 8%, não-união ou mal união (com consequente cúbito valgo nos casos de fratura da coluna lateral ou cúbito varo nos casos de fratura da coluna lateral), necrose avascular (pode ser uma complicação da osteotomia do olécrano) e lesão do nervo ulnar (pode ser uma complicação da tração durante a redução aberta e fixação interna).
Leitura sugerida
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