PatrÃcia Martins e Souza - Novembro de 2017
*Revisão em julho de 2022
História clÃnica
Mulher, 70 anos, com dor no retropé e região retromaleolar medial.
Figuras 1(a-b): Plano sagital na ponderação T1(1a) e imagem equivalente na ponderação DP com supressão de gordura (1b).
Figuras 2(a-c): Plano axial na ponderação T1(2a) e imagem equivalente na ponderação DP com supressão de gordura (2b) e plano axial oblÃquo na ponderação T2 (2c).
Descrição dos achados
Figuras 1 (a-b)’: Figuras 1 (a-b)’: Plano sagital na ponderação T1(1a') mostrando atrofia com lipossubstituição do músculo abdutor do dedo mÃnimo (setas amarelas), que não apresenta sinais de edema na imagem equivalente na ponderação DP com supressão de gordura (1b').
Figuras 2(b-c): Plano axial na ponderação T1(2a) mostrando atrofia com lipossubstituição do músculo abdutor do dedo mÃnimo (setas amarelas), que não apresenta sinais de edema na imagem equivalente na ponderação DP com supressão de gordura (2b). A atrofia também é bem identificada no plano axial oblÃquo na ponderação T2 (2c).
Discussão
Neuropatia de Baxter – neuropatia causada por compressão do nervo calcaneal inferior (NCI), também conhecido como nervo de Baxter, nervo calcaneal profundo e nervo do abdutor do 5º dedo, responsável por cerca de 20% dos casos de dor medial no retropé. Nos casos crônicos leva a atrofia do músculo abdutor do dedo mÃnimo.
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O nervo calcaneal inferior é o primeiro e principal ramo do n. plantar lateral, mas em alguns casos pode se originar diretamente do n. tibial posterior (12%), de um tronco comum com o n. plantar lateral e calcaneal medial (4%) ou em tronco comum com o ramo posterior para o quadrado plantar (2%). Tem função sensitiva e motora e é o responsável pela inervação do abdutor do dedo mÃnimo. Pode, eventualmente, também inervar o quadrado plantar e o flexor curto dos dedos. O nervo calcaneal inferior se origina profundamente ao músculo abdutor do hálux e apresenta trajeto vertical até sua margem inferior, onde passa a ter trajeto horizontal em direção lateral entre os músculos quadrado plantar e flexor dos dedos, até chegar ao músculo abdutor do dedo mÃnimo (figura 3).
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Locais clássicos de compressão do NCI – junto à fáscia do músculo abdutor do hálux (principalmente nos casos de hipertrofia muscular e músculos acessórios nesta região), entre o abdutor do hálux e a cabeça medial do quadrado plantar e anteriormente à tuberosidade medial do calcâneo (local mais comum, principalmente em mulheres de meia idade).
Figuras 3(a-c): Esquemas mostrando visão plantar (3a) do n. calcaneal inferior, que se origina medialmente ao calcâneo e tem trajeto lateral até o abdutor do dedo mÃnimo. No plano coronal (3b) é possÃvel identificar os principais locais de compressão do n. calcaneal inferior (cÃrculos roxos): entre o abdutor do hálux (AbH) e o calcâneo, entre o abdutor do hálux (AbH) e a cabeça medial do quadrado plantar (QP) e anteriormente à tuberosidade medial do calcâneo (*). Plano coronal na ponderação T1 (3c) mostrando os músculos da região plantar: abdutor do hálux (AbH), quadrado plantar (QP), flexor curto dos dedos (FCD) e abdutor do dedo mÃnimo (AbDM).
Outras causas de neuropatia do calcaneal inferior: alteração da biomecânica (disfunção do tendão tibial posterior), obesidade com pé hiperpronado, compressão mecânica (esporão no calcâneo, fasciÃte plantar, varicosidades), lesões expansivas. Relacionado à prática esportiva em até 50% dos casos, principalmente em corredores de longa distância* devido à hipertrofia do músculo abdutor do hálux.
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Fatores de risco para neuropatia de Baxter que devem ser relatados (figuras 4 a 6):
Esporão no calcâneo e fasciÃte plantar
Varicosidades no trajeto do n. calcaneal inferior
Retificação do arco plantar longitudinal e retropé pronado
Hipertrofia do músculo abdutor do hálux e músculos acessórios
Figuras 4(a-d): Imagens do tornozelo no plano axial (4a) e no plano sagital (4b e 4c) na ponderação DP com supressão de gordura mostrando varicosidades (setas vermelhas) na porção medial do retropé e na região plantar. Na imagem 4c nota-se esporão no calcâneo (seta branca larga) e a fáscia plantar encontra-se espessada (seta branca fina). Plano coronal na ponderação T1 (4d) mostrando o músculo abdutor do dedo mÃnimo acentuadamente lipossusbtituÃdo (seta amarela) secundário a neuropatia de Baxter.
Figuras 5(a-c): Imagens do tornozelo no plano coronal com supressão de gordura (5a) mostrando desvio em valgo do calcâneo (linha tracejada branca), caracterizando pé hiperpronado. No plano sagital na ponderação T1 (5b) nota-se verticalização do eixo do tálus (linha tracejada amarela) secundária à retificação do arco longitudinal. Plano axial na ponderação DP (5c) nota-se lipossubstituição praticamente total músculo abdutor do dedo mÃnimo (setas amarelas) secundário a neuropatia de Baxter.
Figura 6: Plano axial na ponderação DP mostrando músculo acessório (MA) entre o músculo flexor longo do hálux (FLH) e o feixe vasculonervoso (seta vermelha).
TTP – tendão tibial posterior, TFLD – tendão flexor longo dos dedos.
Sintomas – dor medial no retropé que pode irradiar para a região lateral. Quadro clÃnico é semelhante aos casos de fasciÃte plantar, que pode coexistir com a neuropatia de Baxter. Mais comum em mulheres (79%) de 40 a 60 anos. Os casos crônicos podem ser achados incidentais nos exames de ressonância magnética.
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Tratamento– conservador na maioria dos casos – anti-inflamatórios não-hormonais, injeção de corticoide, órteses, modificação dos calçados, fisioterapia. O tratamento cirúrgico está indicado nos casos refratários e nos causados por lesões expansivas.
Assista ao vÃdeo no canal do YouTube "NEUROPATIA DE BAXTER - PORQUE ESSE DIAGNÓSTICO NÃO É FEITO COM FREQUÊNCIA" - que aborda 5 razões que fazem com que a neuropatia de Baxter seja subdiagnosticada:
Literatura sugerida
Ong CYG, Chin TY. Clinics in diagnostic imaging (205). Baxter's neuropathy. Singapore Med J. 2020 Apr;61(4):176-180. doi: 10.11622/smedj.2020055.
Jaring MRF, Khan AZ, Livingstone JA, Chakraverty J. A Case of Bilateral Baxter's Neuropathy Secondary to Plantar Fasciitis. J Foot Ankle Surg. 2019 Jul;58(4):771-774. doi: 10.1053/j.jfas.2018.11.010.
Moroni S, Zwierzina M, Starke V, Moriggl B, Montesi F, Konschake M. Clinical-anatomic mapping of the tarsal tunnel with regard to Baxter's neuropathy in recalcitrant heel pain syndrome: part I. Surg Radiol Anat. 2019 Jan;41(1):29-41. doi: 10.1007/s00276-018-2124-z.
Pitarokoili K, Kronlage M, Bäumer P, Schwarz D, Gold R, Bendszus M, Yoon MS. High-resolution nerve ultrasound and magnetic resonance neurography as complementary neuroimaging tools for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Ther Adv Neurol Disord. 2018 Mar 5;11:1756286418759974. doi: 10.1177/1756286418759974.
Rodrigues RN, Lopes AA , Torres JM , Mundim MF , Silva LLG, Silva BRC. Compressive neuropathy of the first branch of the lateral plantar nerve: a study by magnetic resonance imaging (Neuropatia compressiva do primeiro ramo do nervo plantar lateral: estudo por ressonância magnetica). Radiol Bras. 2015 Nov/Dez;48(6):368–372. http://dx.doi.org/10.1590/0100-3984.2013.0028
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