Homem, 37 anos, com dor anterior no ombro direito há 1 ano, sem história de trauma. Pratica vôlei de praia regularmente. Solicitada artrorressonância magnética (ARM) do ombro:
Figura 1 (a-e): Imagens consecutivas de RM no plano coronal de anterior para posterior nas ponderações DP e T1 com supressão de gordura após administração de contraste intra-articular.
Figura 2 (a-c): Imagens consecutivas de RM no plano transversal de superior para inferior nas ponderações DP e T1 com supressão de gordura.
Figura 3 (a-e): Imagens consecutivas de RM no plano sagital nas ponderações T1 e T1 com supressão de gordura de medial para lateral.
Figura 4: Imagem de RM no plano sagital no plano da glenoide na ponderação T1.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-e)’: Imagens consecutivas de RM no plano coronal de anterior para posterior nas ponderações DP e T1 com supressão de gordura após administração de contraste intra-articular. Note que na sequência sensível a líquido (DP com supressão de gordura) é possível identificar a infiltração líquida secundária à injeção de anestésico local (pontas de seta azul), o que não aparece na sequência T1 com supressão de gordura, onde apenas o contraste diluído distendendo a articulação apresenta hipersinal. Na imagem mais anterior, é possível identificar lâmina de líquido em DP (seta amarela) e T1 (seta branca) de permeio às fibras do subescapular. O fato de apresentar hipersinal em T1 com supressão de gordura indica que o líquido tem comunicação articular. Outros achados no plano coronal seriam alterações degenerativas na articulação acromioclavicular (seta laranja), cisto paralabral posterior (setas azuis) com lesão labral posterior em correspondência (setas vermelhas). A âncora bicipital (setas lilás) tem aspecto normal e não foram identificadas roturas nos outros tendões do manguito rotador.
Figura 2 (a-c)’: Imagens consecutivas de RM no plano transversal de superior para inferior nas ponderações DP e T1 com supressão de gordura mostrando que o centro de rotação da cabeça umeral (círculo branco) encontra-se posterior ao centro da glenoide (linha tracejada vermelha). É possível identificar hipersinal na porção articular do tendão subescapular (setas amarelas) em correspondência com insinuação de contraste intra-articular (setas brancas). O tendão da cabeça longa do bíceps (setas lilás) encontra-se posicionado na goteira bicipital. Há lesão labral posterior (setas vermelhas) em associação com cisto paralabral (setas azuis) e afilamento da cartilagem da porção posterior da glenoide (setas verdes).
Figura 3 (a-e)’: Imagens consecutivas de RM no plano sagital nas ponderações T1 e T1 com supressão de gordura de medial para lateral. A sequência sem supressão de gordura é melhor para identificação da anatomia e a relação do intervalo rotador e da polia do bíceps com o tendão subescapular: PC – processo coracoide, LCU – ligamento coracoumeral, LGUS – ligamento glenoumeral superior, SUB – subescapular, SE – supraespinhal, IE – infraespinhal, RMe – redondo menor. Note a extensão craniocaudal da rotura do tendão subescapular (setas amarelas em T1 e setas brancas em T1 com supressão de gordura) e o tendão da cabeça longa do bíceps (setas lilás) e a âncora bicipital (ponta de seta verde).
Figura 4’: Imagem de RM no plano sagital no plano da glenoide (G) na ponderação T1 mostrando cisto paralabral (seta azul) junto da sua margem posteroinferior. PC – processo coracoide.
Discussão
O subescapular é o maior e mais forte músculo do manguito rotador, correspondendo a 53% da sua massa muscular total, ou seja, mais que os demais três músculos (supraespinhal, infraespinhal e redondo menor) juntos. Tem formato triangular e está localizado na fossa subescapular ao longo da margem anterior da escápula, posterolateralmente à caixa torácica (figura 5). Os dois terços mediais do músculo subescapular se originam na fossa subescapular e em vários septos tendinosos intramusculares nas cristas da fossa. As fibras remanescentes surgem de uma aponeurose que cobre a superfície posterior do terço lateral do músculo. A partir da superfície costal da escápula as fibras musculares seguem lateralmente, formando um tendão que se insere no tubérculo menor do úmero, no osso logo abaixo do tubérculo menor (metáfise umeral) e na parte anterior da cápsula articular glenoumeral.
Figura 5: Ilustração tridimensional do ombro no plano coronal mostrando o músculo e tendão subescapular e sua relação com o tendão supraespinal, os tubérculos umerais e o tendão da cabeça longa do bíceps. PC – processo coracoide.
Ao se aproximar do úmero, o tendão subescapular é contínuo com o tendão do redondo maior, sendo frequentemente considerados uma unidade muscular funcional, uma vez que possuem as mesmas inervação e ação. Os terços superiores do tendão subescapular formam um tendão mais robusto, que se insere no tubérculo menor, enquanto seu terço inferior tem fibras tendíneas mais curtas, sendo a inserção predominantemente muscular.
A inervação do músculo subescapular é proveniente dos nervos subescapulares superior e inferior (C5-C6), com origem das divisões superior e posterior do cordão posterior do plexo braquial, respectivamente. Para maiores detalhes sobre os músculos inervados pelo plexo braquial veja a página ANATOMIA / NERVOS.
O músculo subescapular participa da formação dos três espaços axilares intermusculares, formando o limite anterior dos espaços quadrangular e triangulares superior e inferior, e também forma o limite inferior do intervalo rotador. O intervalo rotador é uma região anatômica complexa, formada pela insinuação do processo coracoide entre os músculos supraespinhal e subescapular que cria um espaço triangular onde o processo coracoide seria a base (margem medial), a margem anterior do supraespinal seria o limite superior e a margem superior do subescapular seria o limite inferior. A cápsula do intervalo rotador representa a porção anterossuperior da cápsula articular glenoumeral, de onde emerge o ligamento glenoumeral superior, que se insere nas margens medial e lateral do sulco intertubercular. O ligamento coracoumeral é extra-articular, com origem na margem lateral da base do processo coracoide e inserção nos tubérculos umerais, e se funde com a cápsula do intervalo rotador, com fibras do ligamento glenoumeral superior e com as porções anterior do supraespinal e superior do subescapular. Os ligamentos glenoumeral superior e coracoumeral formam a polia do bíceps.
Para maiores detalhes sobre os espaços axilares intermusculares e a anatomia do intervalo rotador veja a página ANATOMIA / OMBRO.
Apesar da sua importância, o subescapular só tem recebido mais atenção na literatura nos últimos anos (a primeira série sobre reparo artroscópico do tendão subescapular foi publicada por Burkhart apenas em 2002), o que fez alguns autores se referirem ao subescapular como “o tendão esquecido”.
Embora as roturas do tendão subescapular correspondam a cerca de 30 a 60% das roturas do manguito rotador e mais da metade dos pacientes com rotura do tendão supraespinhal apresentem rotura associada do tendão subescapular, apenas 1 a 10% das roturas do manguito rotador afetam apenas o tendão subescapular isoladamente. As roturas isoladas do tendão subescapular tendem a ocorrer em pacientes um pouco mais jovens em comparação com as demais roturas do manguito rotador. Além disso, enquanto a maioria das lesões do manguito rotador tem etiologia degenerativa, as roturas do tendão subescapular frequentemente são secundárias a trauma agudo, geralmente relacionado a hiperextensão ou rotação externa com o braço em abdução, ou a luxação glenoumeral anterior.
O quadro clínico mais frequente é de dor vaga anterior no ombro. Ao exame físico, existem testes específicos para a avaliação do subescapular (figuras 6 a 8 e quadro 1), mas que apresentam baixa sensibilidade, com trabalhos demonstrando que até 40% dos pacientes com rotura do tendão subescapular identificadas na artroscopia apresentavam exame físico normal.
Teste de Gerber (“lift off test”)
Paciente em ortostase, de costas para o examinador, que coloca o dorso da mão do paciente no nível de L5, que procura afastá-la das costas rodando internamente o braço o máximo possível. O teste é considerado positivo se o paciente não conseguir realizar este movimento ou manter o afastamento após o examinador soltar o membro.
Compressão abdominal ou teste do Napoleão (“belly press”)
Paciente em ortostase, com o cotovelo em flexão e anterior ao tronco na altura da mão, pressiona o abdome com a mão aberta e tenta manter o membro superior em máxima rotação interna. O efeito é uma contração isométrica com o ombro em rotação interna. Se a rotação interna for normal, o cotovelo não irá se desviar posteriormente. Na presença de lesão do músculo subescapular a compressão abdominal em rotação interna máxima não pode ser mantida e o paciente move o cotovelo posteriormente em relação ao tronco e flexiona o punho, o que é conhecido como sinal do Napoleão positivo, em referência à pose famosa de Napoleão Bonaparte.
Abraço do urso (bear-hug)
Paciente em ortostase, com a mão ipsilateral ao ombro acometido posicionada sobre o ombro contralateral com os dedos esticados e o cotovelo flexionado anteriormente ao corpo. É solicitado ao paciente que mantenha a posição (rotação interna resistida) enquanto o examinador tenta realizar rotação externa retirando a mão do paciente do ombro e aplicando uma força sobre o antebraço. O teste é considerado positivo se o paciente não conseguir manter a mão sobre o ombro, a resistência for 20% menor que a do lado contralateral ou conseguir realizar o movimento, mas referir dor.
Ilustrações modificadas de Subscapularis tears: hidden and forgotten no more. JSES Open Access 2018.
Quadro 1: Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) dos principais testes de exame físico para avaliação do subescapular.
Além disso, como na maioria dos casos as roturas do subescapular estão associadas a outras roturas do manguito rotador, o diagnóstico pode ser mais difícil ou subestimado baseado apenas na história e exame físico.
Uma vez que o tendão subescapular tem um papel importante na estabilidade glenoumeral e bicipital, lesões não tratadas podem ser causa de dor persistente. Diversos autores relatam que o reparo das lesões do supraespinhal e subescapular concomitantes apresentam resultados melhores no alívio da dor quando comparadas com o reparo apenas da rotura do supraespinhal, além de reduzir o estresse no tendão supraespinhal operado adjacente, o que pode comprometer sua função biomecânica normal. A rotura tendínea crônica também leva a atrofia e lipossubstituição muscular, o que afeta o sucesso do tratamento cirúrgico.
Diagnóstico das roturas do tendão subescapular
A rotura do manguito rotador é uma das principais indicações para a realização de RM do ombro, e tanto a artrorressonância como a RM convencional apresentam alta acurácia na sua detecção, com meta-análises demonstrando que a artroressonância apresenta sensibilidade em torno de 92% (70 a 100%, sendo que para as roturas completas a sensibilidade é de 100%) e especificidade de 97% e a RM sensibilidade de 86% e especificidade de 90%.
Entretanto, no geral a acurácia na detecção das roturas do tendão subescapular é inferior em comparação com as roturas do tendão supraespinhal, mas existe grande variação na literatura, com sensibilidade variando de 25 a 94% e especificidade variando de 64 a 100%, tanto na ressonância, quanto na artroressonância. Essa variação pode ser explicada pela heterogeneidade dos estudos, com alguns utilizando equipamentos de ressonância magnética de baixo campo, amostras pequenas, diagnósticos não limitados apenas ao manguito rotador e uso de contraste intra-articular ou intravenoso.
Além disso, alguns fatores contribuem para a menor acurácia na detecção das roturas do tendão subescapular: a avaliação das lesões apenas no plano axial mostra resultados inferiores quando comparado com a avaliação nos planos axial e sagital e alguns “pitfalls”, em especial o volume parcial do intervalo rotador, podem atrapalhar a interpretação. O posicionamento adequado do ombro também é fundamental na avaliação dos tendões do manguito rotador, sendo a rotação interna uma causa importante de erros diagnósticos.
Se quiser saber mais sobre o adequado posicionamento do ombro na ressonância magnética assista ao vídeo só sobre isso no nosso canal do YouTube - RM DO OMBRO - POSICIONAMENTO:
Um estudo brasileiro de 2020 (Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging for detecting subscapularis tendon tears: a diagnostic test study) comparando os dados das imagens analisadas por ortopedistas e radiologistas, encontrou maior sensibilidade entre os radiologistas (85,3% x 55,1%) e maior especificidade entre os ortopedistas (80,4% x 43,5%), o que diverge da maioria dos trabalhos, podendo ser explicado pelo fato dos avaliadores estarem cientes do objetivo do estudo, o que pode ter ocasionado um viés de observação. Além da especialidade, outros trabalhos identificaram que o grau de experiência pode afetar a acurácia na detecção das roturas do tendão subescapular, além do tipo de rotura. As roturas completas são mais fáceis de identificar, principalmente quando há retração tendínea. Uma das maiores dificuldades na interpretação das lesões parciais do tendão subescapular é a diferenciação entre tendinopatia e rotura. Além disso, algumas porções do subescapular e as roturas intrassubstanciais não costumam ser identificadas nas artroscopias, contribuindo para o maior número de falso-positivos na RM.
Pfirrman et al. descreveram 3 formas de apresentação das roturas do tendão subescapular:
Rotura isolada
O local mais comum das roturas isoladas do tendão subescapular é na interface com o tubérculo menor do úmero, sendo que mais de 90% acometem a superfície articular.
Geralmente as roturas isoladas apresentam contorno mal definido, sendo menos frequentes as roturas com retração.
Rotura associada a lesão do tendão supraespinhal
É a forma mais comum da lesão do tendão subescapular, podendo ser tanto uma extensão de rotura de alto grau do tendão supraespinhal ou uma rotura do manguito rotador anterossuperior estendendo-se através de estruturas como os ligamentos glenoumeral superior e coracoumeral e envolvendo os tendões supraespinhal e subescapular.
As roturas do tendão subescapular se apresentam mais comumente como uma desinserção na sua margem articular superior, que progressivamente se estende inferiormente.
Rotura envolvendo o intervalo rotador e a polia do bíceps
Conforme descrito na página ANATOMIA / OMBRO, o subescapular forma a margem inferior do intervalo rotador, onde passa o tendão da cabeça longa do bíceps e os ligamentos glenoumeral superior e coracoumeral, que formam a sua polia, sendo muito frequente a associação entre instabilidade do cabo longo do bíceps e as roturas do subescapular.
Como o tendão da cabeça longa do bíceps e o labrum superior se inserem na âncora bicipital, a fisiopatogenia das lesões da polia bicipital, das roturas do tendão subescapular e da lesão SLAP é semelhante, como queda com o braço estendido, movimentos de arremesso e degeneração.
As lesões no intervalo rotador foram descritas como “lesões ocultas” (“hidden lesions”) em virtude da dificuldade de serem diagnosticadas durante a artroscopia, sendo importantes pela instabilidade potencial do tendão da cabeça longa do bíceps. Lee et al. reportaram que 27% das lesões da polia do bíceps acometiam os tendões subescapular e supraespinhal e 47% envolviam os ligamentos glenoumeral superior e coracoumeral. Além disso, roturas completas do tendão subescapular podem estar associadas à avulsão umeral do complexo ligamentar glenoumeral superior e médio, identificado na artroscopia como um tecido em forma de vírgula subluxado medialmente obliterando o intervalo rotador.
Outras associações das lesões do tendão subescapular são as lesões labrais, como as lesões do tipo SLAP (Superior Labral AnteriorPosterior lesions), sendo que há relatos de mais de 47% das lesões da polia bicipital estarem associadas a lesões SLAP.
Tendinose, assim como roturas parciais e completas do tendão subescapular também são mais comuns em pacientes com relato de luxação e instabilidade glenoumeral anterior recorrente, uma vez que, pela sua localização anterior, a unidade miotendínea do subescapular tem risco de lesão na luxação glenoumeral anterior traumática, sendo que neste caso os terços médio e inferior são os mais comumente afetados. Por isso, em pacientes com lesão de Hill-Sachs e Bankart, deve-se buscar ativamente por lesões em toda a extensão do subescapular e não só na porção superior, onde ela costuma ser mais frequente em geral.
No caso deste mês, o paciente apresentava rotura do tendão subescapular associada a lesão labral posterior extensa.
Deve-se ter alto índice de suspeição para lesões do tendão subescapular em pacientes com mais de 40 anos com fraqueza após episódio de luxação glenoumeral anterior e com tendinopatia do bíceps.
Cistos subcorticais no tubérculo menor podem estar associados a roturas do tendão subescapular, e acredita-se que essas alterações ósseas podem estar associadas a impacto ou insinuação de líquido em focos de infarto ósseo. Outros achados associados como lesão na polia do bíceps e impacto pode ajudar a aumentar o grau de suspeição para as lesões isoladas do subescapular.
Impactos relacionados às lesões do tendão subescapular:
Impacto anterossuperior
Impacto entre a superfície tendínea profunda do tendão subescapular e a polia do bíceps e ao longo da margem anterossuperior da glenoide, que ocorre na adução horizontal e rotação interna do braço, causando dor. Uma das causas propostas seria a lesão do ligamento glenoumeral superior associada a rotura parcial do tendão subescapular. O impacto anterossuperior também tem sido descrito como um marcador de aumento do risco de falência do tratamento cirúrgico.
Impacto subcoracoide
É caracterizado pela redução do espaço entre o processo coracoide e o úmero, achado que pode estar relacionado a dor anterior, principalmente durante atividades que envolvem adução, rotação interna e flexão, posições que reduzem a distância coracoumeral, predispondo as estruturas localizadas na região entre o tubérculo menor e a ponta do processo coracoide a impacto, através de um mecanismo conhecido como “cilindro espremedor”, do inglês “roller-wringer effect” (figura 9). Com o tempo, essa compressão repetitiva leva a degeneração e rotura do manguito rotador, especialmente do tendão subescapular.
Figura 9 (a-b): Representação esquemática do “cilindro espremedor” (9a) e do ombro no plano transversal, em que o processo coracoide e a cabeça umeral funcionariam como cilindros que espremeriam o tendão subescapular interposto.
A distância coracoumeral pode estar reduzida devido a variantes anatômicas do úmero e da escápula, como proeminência do tubérculo menor e o formato do processo coracoide. Embora exista alguma controvérsia na literatura, com trabalhos demostrando que a distância coracoumeral apresenta baixo valor preditivo pata o diagnóstico de impacto subcoracoide, diversos autores encontraram relação significativa entre a redução da distância coracoumeral e a tendinopatia do manguito rotador, assim como com sintomas de impacto subcoracoide.
A distância coracoumeral é definida como a menor distância entre o córtex da margem posterior do processo coracoide e da cabeça umeral. Apesar de diversos autores valorizarem a medida da distância coracoumeral como um dado relevante predisponente à tendinopatia e rotura do subescapular, o limite entre o encontrado em indivíduos assintomáticos e com alteração do tendão subescapular é variável entre os estudos, provavelmente devido aos métodos de medida empregados e ao posicionamento dos pacientes. No geral, distância coracoumeral inferior a 6 mm está associada a sintomas de impacto e/ou tendinopatia ou roturas do subescapular, enquanto indivíduos assintomáticos costumam apresentar distância coracoumeral em torno de 11 mm. Mas alguns autores usam como parâmetro valores menores que 9,5 mm, que apresentaria sensibilidade de 83,6% e especificidade de 84,5% para maior risco de desenvolvimento de lesões do tendão subescapular. De qualquer forma, acredita-se que a distância coracoumeral só deva ser valorizada em pacientes sintomáticos.
Existem diversas classificações das roturas do subescapular, e as mais conhecidas estão resumidas na página CLASSIFICAÇÕES / OMBRO.
Um ponto importante é saber que a descrição das roturas do tendão subescapular são diferentes das roturas do tendão supraespinal, também resumidas na mesma página CLASSIFICAÇÕES / OMBRO: enquanto que o foco principal das lesões do supraespinal é saber se a lesão é parcial ou completa e, no caso das roturas parciais, se é articular, bursal ou intrassubstancial, no caso das roturas do tendão subescapular o enfoque maior é na extensão craniocaudal da lesão. Além disso, muitas vezes é difícil ou mesmo impossível caracterizar na ressonância magnética se a lesão é articular ou intrassubstancial. E a definição de rotura completa também é controversa, com alguns autores considerando a espessura tendínea acometida, enquanto outros consideram o acometimento da porção lateral e outros se houve desinserção em toda a extensão longitudinal do “footprint”. Como as roturas do tendão subescapular se apresentam mais comumente como uma desinserção na sua margem articular superior, que progressivamente se estende inferiormente, a maioria das classificações enfatiza se o acometimento é no terço ou quarto proximal (25% da extensão tendínea), dos terços proximais, de mais da metade ou de todo o “footprint”.
Embora seja possível identificar as lesões do tendão subescapular no plano coronal, como nesse caso, os melhores planos para avaliação são os planos transversal e sagital.
O que devemos informar na rotura do tendão subescapular:
Localização em relação à extensão longitudinal (porção superior, terço superior, terços superiores, etc.)
Medida da extensão craniocaudal
Se há retração tendínea
Se retração é discreta ou acentuada, com localização do coto retraído em relação à glenoide
Se há delaminação ou extensão da lesão para a porção muscular
Se há atrofia e/ou lipossubstituição do ventre muscular
Se há lesão associada do tendão da cabeça longa do bíceps e de sua polia
Posição do tendão da cabeça longa do bíceps (se está na goteira ou medializado)
Procurar ativamente por lesão labral, principalmente lesão do tipo SLAP
Avaliar a congruência articular glenoumeral
Verificar se há histórico de luxação anterior prévia ou achados sugestivos de instabilidade glenoumeral recorrente, como lesões de Hill-Sachs e Bankart
É importante sempre realizar uma inspeção intra-operatória sistemática e manobras específicas em busca de lesões no tendão subescapular, mesmo quando o laudo da RM é normal devido ao número considerável de falso negativos.
A artroscopia é o método ideal para a detecção de roturas do tendão subescapular, uma vez que a maioria delas se origina na face articular, não sendo adequadamente visualizadas na cirurgia aberta e até mesmo na artroscopia se esta não for bem planejada.
Leitura sugerida
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