Devemos sempre medir todas as lesões? Primeiramente, devemos entender os motivos de colocarmos medidas nos laudos: dar ideia das dimensões das lesões e servir de parâmetro para identificarmos estabilidade, progressão ou resposta terapêutica. Por isso, é fundamental a reprodutibilidade da medida, de forma que tenhamos um resultado semelhante mesmo quando a mensuração é feita por examinadores diferentes. Para isso ser feito de forma eficaz, precisamos ter em mente os seguintes conceitos:
Importância
Quanto mais detalhes sobre uma lesão são fornecidos, mais ela parece importante. Por isso, devemos evitar detalhar demais e fazer muitas medidas de variantes anatômicas ou alterações sem significado clínico relevante, pois isso pode confundir o médico assistente, gerando procedimentos diagnósticos desnecessários.
É possível medir?
Uma medida errada ou pouco reprodutível é pior do que medida nenhuma. Existem lesões muito tortuosas, mal definidas e complexas, cuja mensuração é complicada e pouco confiável, podendo gerar medidas muito discrepantes em exames seriados. Não devemos nos forçar a medir a todo custo com o risco de fornecer medidas equivocadas.
Uma forma de resolver essas questões é dar ideia de tamanho pela descrição e não por medidas exatas. Mas, como descrever uma ideia de tamanho de forma adequada? Antes de tudo, saber o significado de cada termo que indica tamanho para evitar equívocos e redundâncias:
Diminuto
Significa de pequeníssimas dimensões, ínfimo, mínimo, microscópico, minúsculo. Ou seja, é uma lesão imensurável pelos nossos cursores padronizados em milímetros ou centímetros de tão pequena. Seria como uma cabeça de alfinete, não tendo sentido medir. Muitos usam “diminuto” como uma forma de sinalizar que a alteração não é significativa clinicamente, mas uma coisa não tem nada a ver com a outra – um vírus é minúsculo e pode ser fatal. Portanto, não tem sentido colocar “diminuto cisto medindo 0,7 cm”, porque o fato dele medir 0,7 cm já faz com não seja diminuto. Se a lesão for mínima, devemos apenas usar o termo “diminuto”, sem mensuração.
Mínimo
E diminuto seria sinônimo de "mínimo"? Sim, porque "mínimo" possui dois significados: diminuto ou diminuto, muito pequeno e o menor em relação a todos os demais num conjunto. Como dedo mínimo, o menor de todos os dedos e salário mínimo, o menor dos salários. O problema do termo “mínimo” é que muitas vezes ele é usado de forma equivovada (como descrito no vídeo “Diminuto cisto de Baker” na playlist “Frases que devemos repensar” no canal do YouTube mskrad) ou reflete insegurança e falta de conhecimento na diferenciação entre anormal x fisiológico.
Pequena
Quando uma lesão já é mensurável, ela passa a entrar na categoria “pequena”. Embora exista alguma subjetividade nos termos pequeno, médio e grande, quando o objeto da descrição é bem conhecido, existe um senso comum da ideia do tamanho – todos sabem o que significa uma mala pequena, da mesma forma que descrever “pequeno cisto subcortical” ou “pequena enostose” passa a mensagem adequadamente, sem a obrigatoriedade de sempre fornecer medidas, o que já sinaliza que não estamos dando muita importância à alteração. Quando a lesão já é maior, o ideal é fornecer as medidas, pois nesse caso a subjetividade e a variação do tamanho já aumentam muito.
Cuidado apenas para não derrapar nas redundâncias! Redundância é quando repetimos uma informação já mencionada. Portanto, quando uma palavra já possui sentido de “pequeno” não devemos repetir a palavra “pequeno(a)”. Alguns exemplos são “ilhota” (pequena ilha) e “ossículo” (pequeno osso), sendo redundante escrever "pequena ilhota" ou "pequeno ossículo". Ou não colocar pequeno(a) ou trocar para enostose ou osso acessório.
Discreta
Podemos usar “discreto” como sinônimo de pequeno? Até pode, porque discreto pode significar pequeno, mas “discreto” tem um sentido mais amplo, significando também algo que não chama muita atenção ou tem pouca intensidade, não sendo exclusivo de tamanho. Seria como um siri na praia – não chama atenção porque é pequeno e também porque tem a cor parecida com a areia. Seria um temo mais adequado na descrição de uma lesão pequena que, se não prestarmos a devida atenção, podemos não identificar.
Tênue
Então discreto seria sinônimo de tênue? Não. Tênue significa sutil, quase imperceptível, um adjetivo que não tem relação com tamanho. Quem já não ouviu expressões do tipo “existe uma linha tênue entre amor x amizade, liberdade x respeito, coragem x estupidez. etc.”, ou seja, muitas vezes é difícil perceber a diferença entre eles. Nessa foto ao lado, conseguimos identificar bem os círculos com uma pérola no centro. Já os círculos brancos podem passar despercebidos se olharmos com pouca atenção, ou seja, eles são tênues ou sutis, mesmo se forem maiores que os bem individualizados. Um exemplo radiológico seria o hipersinal difuso no músculo da denervação muito inicial, que pode ser muito sutil, embora a alteração em si seja grande em relação à extensão, acometendo todo o ventre muscular.
Moderado e volumoso
No caso de lesões sólidas e de pouca repercussão clínica, enquanto que o termo “pequeno (a)” é aceitável, nas lesões maiores pode ter uma variação de tamanho muito grande fazendo com que termos descritivos não consigam dar uma ideia de tamanho – por exemplo, uma lesão expansiva de 5 cm, assim como uma de 25 cm podem ser consideradas “grandes”. Mas, no caso de derrame articular, uma vez que a capacidade da articulação é finita, podemos descrever a quantidade de líquido articular como “pequeno, moderado ou volumoso”, sem mensuração de volume, uma vez que estamos respaldados por critérios na literatura.
Outro cuidado é com a palavra "importante", conforme abordado no blog de novembro de 2020! É muito comum haver dissociação entre os achados de imagem e o quadro clínico e "importante" não tem relação com tamanho. O juízo de valor em relação à importância do achado deve ficar a cargo do médico solicitante, que tem mais detalhes sobre o contexto clínico e sintomatologia do paciente.
Agora que sabemos o significado dos termos, outro ponto importante é distinguir o que tem relação com tamanho e, portanto, poderia ser mensurável de alguma forma, e as lesões imensuráveis que ficam melhores com termos que denotem outras características, como gravidade, percepção, etc.
Os termos relacionados a tamanho, como diminuto, pequeno, volumoso, etc., combinam com lesões que, mesmo em teoria, conseguimos ou costumamos medir. Isso não tem a ver com importância, gravidade ou percepção, apenas com a dimensão. Exemplos de alterações teoricamente mensuráveis seriam cistos, nódulos, roturas, derrame articular, coleção, calcificação, etc. Uma forma simples de saber qual termo é o ideal seria agregar "medindo 'x' cm" à alteração: cisto, nódulo, lesão expansiva, coleção medindo 'x' cm - mesmo que alguma dessas alterações eventualmente não possa ser mensurada por alguma dificuldade, no geral conseguimos medir, por isso podemos usar "pequena" nesses casos.
Por outro lado, alterações como artrose, bursite e edema, por exemplo, não devem ser descritas em relação a tamanho, já que não funciona colocar "artrose medindo 'x' cm". Dessa forma, artrose pode ser incipiente (em fase inicial), discreta (não chama atenção), acentuada ou avançada (daquelas que encontramos em exames pré-operatórios de artroplastia). Não existe “pequena artrose” porque ninguém mede a artrose em si (poderia até medir um osteófito, um cisto subcondral, mas não a artrose propriamente dita). Da mesma forma, o edema pode também ser discreto (pouca intensidade), tênue (difícil de detectar pela pouca diferença de sinal), extenso ou acentuado. A mensuração do edema é muito difícil, porque implicaria na medida da quantidade de líquido anormal no tecido. O que conseguimos mensurar, e mesmo assim de forma aproximada, seria a área ou a extensão do edema. O mesmo raciocínio vale para bursite ou tenossinovite (inflamação de uma bursa ou bainha tendínea) - não medimos a inflamação, mas sim a distensão da bursa ou da bainha. Portanto, evitar "pequeno edema" ou "pequena artrose", dando preferência a "discreto edema" ou "pequena área de edema", assim como "artrose discreta, acentuada ou avançada" e "pequena, moderada ou acentuada distensão da bursa ou da bainha tendínea, por bursite/tenossinovite".
“A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original.“
Albert Einstein (1879 – 1955)
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