No texto do mês passado abordamos os dois pilares do laudo radiológico: a forma e o conteúdo, que complementa o post “Livro x filme”, em que foram citados cinco princípios de um bom laudo: propósito, clareza, informações específicas, conexões e palavras apropriadas. O bom uso da semântica (o significado e os sentidos que as palavras podem tomar de acordo com o contexto) evita mal-entendidos e permite que o médico assistente visualize o que foi descrito, mesmo não vendo as imagens, como acontece com um bom livro.
Portanto, faz parte da descrição das alterações fornecermos uma noção de quantidade, o que vai permitir uma visualização mais próxima da realidade pelo médico solicitante. Medir objetivamente é a forma mais precisa de informar o tamanho ou volume. A mensuração deve respeitar algumas regras (que serão abordadas em mais detalhes futuramente em outro post) e a alteração deve permitir a obtenção de medidas confiáveis e reprodutíveis, o que nem sempre é o caso. Por isso termos que expressam tamanho são utilizados com frequência e em diferentes contextos. Mas, é bem comum fazermos confusão entre os termos que expressam ideia de dimensão e a importância clínica. Por isso, vamos analisar o sentido real das palavras mais comumente utilizadas nos laudos e como elas costumam ser entendidas por grande parte dos profissionais que recebem o laudo:
É comum o uso de termos como diminuto, pequeno, discreto e tênue, por exemplo, na descrição de alterações muito pequenas, que não permitem mensurações confiáveis, ou que não tem muita importância clínica. Mas existem algumas diferenças entre eles:
Diminuto tem a conotação de alteração tão pequena que é imensurável pelos cursores utilizados nos programas de imagem; seria como tentar medir a cabeça de um alfinete com uma régua. Por isso, não tem sentido descrever “diminuto cisto com 0,8 cm”. Muitos descrevem assim querendo transmitir a ideia de que a alteração não tem relevância, o que não é o caso se formos analisar pela semântica. Diminuto significa apenas alteração muito pequena e, por isso, difícil de medir. Se ela tem relevância clínica ou não é outra questão. Uma diminuta imagem que surgiu no corpo vertebral em um exame de controle de um paciente com mieloma múltiplo ou tumor de mama tem relevância dependendo do sinal e/ou densidade.
Pequeno já condiz com uma alteração mensurável, em que podemos apenas citar como “pequena” caso a medida objetiva seja difícil, como nos casos de derrame articular, ou irrelevante. Entretanto, devemos ter em mente que “pequeno” é um termo relativo: um cisto de 0,8 cm no joelho é pequeno, mas numa falange já seria grande.
Discreto pode ser utilizado como sinônimo de pequeno, mas com o sentido de poder passar despercebido. Ou seja, um cisto subcortical na área de carga do platô tibial pode ser pequeno, mas é bem fácil de ser identificado. Já uma pequena lesão condral posterior no côndilo femoral pode ser mais difícil de detectar, necessitando de maior atenção na busca. Seria o equivalente a uma pequena espinha na testa e uma discreta cicatriz antiga; no primeiro caso, a espinha, embora pequena, é facilmente observada, já a cicatriz com o tempo vai ficando mais discreta e pode nem ser percebida pela maioria. E o fato de uma lesão ser discreta pode ter ou não relevância dependendo de cada caso. E assim como uma espinha na testa pode ser muito importante para uma modelo e não ter nenhuma importância para outra pessoa, um discreto edema tibial pode ser muito relevante para um atleta que está treinando para uma maratona e não ter nenhuma consequência para uma pessoa sedentária que acabou de chegar de uma viagem em que andou muito.
Tênue é um termo derivado do latim tenuis e remete para uma diferença sutil entre duas coisas diferentes. É comum ouvirmos as expressões “existe uma linha tênue entre a coragem/imprudência, amor/ódio, genialidade/loucura, etc.”. Como exemplo, a denervação em fase inicial que se manifesta como um hipersinal no músculo nas sequências sensíveis a líquido que pode ser muito sutil, sendo necessário manipular a janela para perceber a diferença entre os demais músculos normais, mesmo sendo um hipersinal extenso acometendo todo o ventre muscular. Por isso, tênue não necessariamente é pequeno e sem relevância clínica, é apenas um achado sutil porque é difícil de diferenciar dos tecidos ao redor, como um tênue traço de fratura.
Da mesma forma, as alterações maiores podem ser descritas como volumosas, proeminentes ou extensas, termos que também não são sinônimos.
Volumoso significa que tem um volume grande e extenso remete a uma alteração longa, comprida, que se estende por uma área considerável. Ou seja, uma alteração pode ser volumosa, mas localizada, como no caso do derrame articular que preenche quase toda a cavidade, mas que está restrito à articulação. E uma alteração pode ser extensa, mas não necessariamente volumosa, com um edema no subcutâneo ou um espessamento periosteal, que podem ser até discretos, mas se estenderem ao longo da coxa ou do fêmur. E uma alteração pode ser descrita como proeminente pelo seu aspecto protuberante, como uma proeminência óssea, podendo ter dimensões variadas.
Por isso, devemos evitar a palavra “importante” nos exames de imagem musculoesquelética. Primeiro, porque é um conceito subjetivo – o que é importante para uma pessoa pode não ser importante para outra, e depende também da situação e perfil do paciente (idade, se é atleta profissional, fator causal, etc.). Muitas vezes ela é usada pelos radiologistas querendo passar a ideia de que a alteração é grande ou extensa, acreditando que, por esse motivo, deve ter maior importância clínica, mas é bem comum em ortopedia o tamanho e extensão das alterações não serem proporcionais ao quadro clínico. Alterações degenerativas acentuadas e roturas tendíneas completas podem ser assintomáticas, enquanto pequenos cistos podem ser extremamente sintomáticos dependendo de sua localização.
O juízo de valor em relação à importância do achado deve ficar a cargo do médico solicitante, que tem mais detalhes sobre o contexto clínico e sintomatologia do paciente.
"O importante é o que importa!" :V
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