Patrícia Martins e Souza - Novembro de 2021
História clínica
Homem, 45 anos, realizou estudo radiográfico das colunas torácica e lombar como parte da rotina de exame admissional:
Figura 1 (a-b): Radiografias da coluna torácica nas incidências anteroposterior (1a) e perfil (1b).
Figura 2 (a-b): Radiografias da coluna lombar nas incidências anteroposterior (2a) e perfil (2b), onde foram adquiridas duas imagens com penetração do raio diferentes.
Descrição dos achados
O paciente apresenta ângulo de Cobb no limite da normalidade, não caracterizando escoliose significativa.
Foram identificados 12 arcos costais bem formados de cada lado, caracterizando 12 vértebras torácicas. A vértebra abaixo de T12, destacada no detalhe ampliado, apresenta alteração na forma do processo transverso direito (seta laranja) e arco costal hipoplásico à esquerda (seta verde), que se articula com o corpo vertebral adjacente.
Figura 1 (a-b)’: Radiografias da coluna torácica nas incidências anteroposterior (1a’) e perfil (1b’) mostrando ângulo de Cobb em torno de 10° (1a’), mensurado através da tangente passando pela margem superior da vértebra terminal superior (linha branca na margem superior de T7) e a segunda passando pela margem inferior da vértebra terminal inferior (linha amarela passando pela margem inferior de T12). Como essas tangentes são muito longas, ficando fora do campo de visão da imagem, foi utilizado o recurso matemático de traçar duas perpendiculares a estas retas (linhas tracejadas branca e amarela), onde o ângulo entre elas será igual ao ângulo de Cobb. Na incidência em perfil (1b’) é também possível identificar o 12° arco costal.
Se quiser maiores detalhes sobre as CLASSIFICAÇÕES e avaliação por MEDIDAS da escoliose veja as páginas CLASSIFICAÇÕES e NOTAS & MEDIDAS / COLUNA.
Figura 2 (a-b)’: Radiografias da coluna lombar nas incidências anteroposterior (2a’) e perfil (2b’), onde foram adquiridas duas imagens com penetração do raio diferentes. Na incidência anteroposterior (2a’) também podemos identificar que a vértebra abaixo de T12 apresenta alteração na forma do processo transverso direito (seta laranja) e arco costal hipoplásico á esquerda (seta verde), que se articula com o corpo vertebral adjacente. O maior processo transverso da coluna lombar (seta azul) e o processo transverso esquerdo da última vértebra lombar (seta branca) têm aspecto usual. Já o processo transverso direito da última vértebra lombar (seta amarela) tem forma alterada, com aspecto mais largo. Na incidência em perfil (2b’) é possível também notar que abaixo de T12 existem 6 vértebras, em vez das 5 vértebras habituais, sendo que duas delas (1* e 6*) têm aspecto de vértebras de transição pelas características observadas na incidência anteroposterior. As 6 vértebras possuem formato quadrado, característico das vértebras lombares, e a primeira vértebra com aspecto trapezoidal (S), típico das vértebras sacrais, se continua com as demais peças sacras, sem espaço discal evidente entre a 1ª e a 2ª peças.
Neste caso foi concluído que o paciente apresenta, após T12, vértebra de transição toracolombar supranumerária denominada VT, e também que L5 tem características de vértebra de transição lombossacra com megapófise transversa direita não articulada ao sacro.
Discussão
A coluna vertebral típica, presente em cerca de 75 a 90% dos indivíduos, apresenta 7 vértebras cervicais (C1 a C7), 12 vértebras torácicas (T1 a T12) e 5 vértebras lombares (L1 a L5), totalizando 24 vértebras, conhecidas como vértebras pré-sacrais (figura 3). Entre cada vértebra pré-sacral existe um disco intervertebral.
Figura 3: Ilustração 3D mostrando os segmentos da coluna vertebral.
O sacro é o penúltimo segmento da coluna vertebral e forma a porção posterior da pelve óssea. Tem a forma de um triângulo invertido, e é formado por 5 vértebras fusionadas (S1 a S5), cujo centro forma o corpo do sacro, situado entre as asas sacrais lateralmente. Os processos espinhosos sacrais também são fusionados, formando a crista sacral mediana posteriormente. Na visão lateral, as peças sacrais apresentam formato trapezoidal, o que ajuda a diferenciar das vértebras lombares que têm forma mais quadrada.
Figura 4: Reconstrução tomográfica com a técnica MPR no plano sagital da transição lombossacra mostrando a diferença na forma das vértebras lombares (linha tracejada branca em L5 mostrando o formato mais quadrado) e sacrais (linha tracejada amarela em S1 mostrando o formato trapezoidal).
A última peça sacra se articula com o cóccix, em geral constituído por 4 vértebras (Co1 a Co4) rudimentares (não apresentam pedículos, lâminas, processos espinhosos, nem canal espinhal), que formam a porção terminal da coluna vertebral. O primeiro segmento (Co1) tem o maior tamanho, que vai reduzindo nas demais vértebras coccígeas de proximal para distal.
A transição sacrococcígea pode variar desde a presença de um disco rudimentar entre S5 e Co1, formando uma sínfise, até a fusão das vértebras nas últimas décadas de vida.
Já 10 a 25% das pessoas não apresentam a coluna vertebral típica, com as vértebras variando em número e/ou características anatômicas.
As vértebras cervicais não costumam variar em relação ao número e, quando há alguma variação, ela costuma ocorrer na transição atlanto-occipital (craniocervical). Além disso, o corpo vertebral C2 (axis) tem formato muito característico, com o processo odontoide se articulando a C1, o que facilita sua pronta identificação nos exames de imagem (figura 5). Por isso, a forma mais confiável de contagem de vértebras é a que começa em C2, considerando que a vértebra inferior à C7 é a primeira vértebra torácica (T1).
Figura 5: Reconstrução tomográfica com a técnica MPR no plano sagital da coluna cervical mostrando a anatomia peculiar de C2, com o processo odontoide (seta amarela) posterior a C1 (seta branca), permitindo a contagem correta das demais vértebras.
Já a coluna torácica pode apresentar de 11 a 13 vértebras, a coluna lombar 4 a 6 vértebras e o cóccix de 3 a 5 peças com graus variáveis de fusão entre elas, cuja incidência aumenta com a idade. Além da variação numérica, as vértebras podem apresentar deformidades e variações anatômicas (para descrição mais detalhada com esquemas das diversas deformidades e variações anatômicas da coluna veja a página CLASSIFICAÇÕES / COLUNA).
Vértebras de transição
Uma variação anatômica frequente é a presença de vértebra(s) de transição (VT), definida por vértebra que tem características de dois segmentos distintos, resultante de uma sobreposição no desenvolvimento do somito de determinada junção vertebral fazendo com que a vértebra afetada apresente uma combinação de características de duas regiões vertebrais adjacentes.
Uma fonte de confusão é associar VT à contagem anormal de vértebras, mas a VT pode ocorrer tanto com o número habitual de vértebras, como nos casos de vértebras a menos ou supranumerárias, sendo conceitos distintos, mas que podem coexistir.
A VT pode ocorrer nas junções:
Atlanto-occipital – como nos casos em que há fusão parcial ou completa de C1 com o osso occipital ou vértebra occipital entre C1 e a base do crânio.
Cervicotorácica – exemplo clássico é o da presença de costela cervical uni ou bilateral, em que a vértebra C7 tem características de vértebra cervical (as articulações uncovertebrais) e torácica (arco costal, mesmo que hipoplásico).
Toracolombar – pode ocorrer tanto a partir de T12 quanto de L1, com alteração no número e forma dos arcos costais ou dos processos transversos. Podemos também identificar uma vértebra supranumerária com características torácicas e/ou lombares.
Lombossacra – tanto a vértebra L5 pode apresentar características sacrais (sacralização de L5), a primeira vértebra sacral pode apresentar características lombares (lombarização de S1), assim como podemos identificar uma vértebra supranumerária com características lombares e/ou sacrais.
As formas mais comuns são as vértebras de transição toracolombar e lombossacra, ambas presentes neste caso. Para melhor entendimento, primeiro é preciso conhecer as principais diferenças entre as vértebras torácicas e lombares.
Características das vértebras torácicas e lombares
Existem algumas diferenças importantes entre as vértebras torácicas e lombares. As 12 vértebras torácicas apresentam as fóveas (ou facetas) costais superior e inferior que se localizam no corpo vertebral e se articulam com o respectivo arco costal através da articulação costovertebral. As costelas também se articulam com os processos transversos das vértebras, que apresentam as facetas transversas que junto com o tubérculo costal dos arcos costais formam a articulação costotransversa. Existem algumas diferenças sutis entre as facetas costais das vértebras torácicas. As vértebras T1, T10, T11 e T12 apresentam facetas costais completas em seus corpos que se articulam com as costelas correspondentes. Entretanto, as vértebras T11 e T12 não apresentam facetas costais transversas, com os respectivos arcos costais articulando-se apenas com os corpos vertebrais e não apresentando tubérculos costais. Os processos transversos torácicos, além de apresentarem as facetas costais transversas de T1 a T10, se originam de um arco atrás do pedículo e do processo articular superior, estando localizados posteriormente às facetas articulares. Apesar de tanto as vértebras torácicas quanto as lombares apresentarem facetas articulares superiores e inferiores, a faceta articular superior da vértebra torácica tem orientação posterior e posição levemente lateral e a faceta articular inferior tem orientação anterior e posição levemente medial, com exceção de T12 (figura 6).
Figura 6 (a-b): Ilustração 3D mostrando as características anatômicas de uma vértebra torácica distintas das vértebras lombares em visão superior (6a) e visão lateral (6b): o arco costal se articula com as facetas ou fóveas costais superior e inferior no corpo vertebral e a faceta transversa no processo transverso, que tem orientação mais posterior e está localizado atrás das facetas articulares superior (com orientação posterior) e inferior (com orientação anterior). A faceta articular superior tem orientação posterior e a faceta articular inferior tem orientação anterior.
Os corpos vertebrais vão aumentando de tamanho de superior para inferior (vértebras cervicais < T1 < T12).
As vértebras lombares de L1 a L4 são conhecidas como vértebras típicas e a vértebra L5, por apresentar características distintas, é denominada vértebra lombar atípica. As facetas articulares lombares apresentam angulação diferente das facetas torácicas, com a faceta articular superior apresentando orientação medial e leve angulação posterior e a faceta articular inferior orientação lateral e angulação levemente anterior. O processo mamilar consiste de pequena proeminência posterior localizada no processo articular superior, atrás da margem articular da faceta e é sítio de inserção da musculatura paravertebral posterior, não estando presente nas vértebras torácicas normais (figura 7).
Figura 7 (a-b): Ilustração 3D mostrando as características anatômicas de uma vértebra lombar distintas das vértebras torácicas em visão superior (7a) e visão lateral (7b): ausência de facetas costais, processo transverso mais longo, delgado e horizontal, localizado na frente das facetas articulares. A faceta articular superior tem orientação medial e apresenta o processo mamilar, enquanto que a faceta inferior tem orientação lateral.
Os processos transversos têm aspecto mais espatulado, longo e delgado, sendo que em L1 a L3 são horizontais e se originam da junção entre os pedículos e as lâminas. Geralmente L3 apresenta o maior processo transverso. Em L4 e L5 há discreta inclinação superior dos processos transversos, que se originam dos pedículos e porção posterior dos corpos vertebrais. Os processos transversos lombares se posicionam na frente dos processos articulares, diferentemente dos processos transversos torácicos que se localizam posteriormente. As vértebras lombares não apresentam processos costais e os pedículos vão aumentando de largura de superior para inferior, variando de 9 mm nas vértebras lombares superiores a até 18 mm em L5. Outras diferenças que caracterizam L5 como vértebra lombar atípica são o corpo vertebral com maior profundidade anteriormente, o processo espinhoso menor, maior intervalo entre o processo articular inferior e processo transverso mais espesso, se originando tanto do corpo vertebral quanto do pedículo.
Vértebra de transição toracolombar (VTTL)
O conceito de vértebra de transição (VT) já está bem estabelecido como uma vértebra que apresenta características de ambos os segmentos adjacentes, porém a definição e a classificação da vértebra de transição toracolombar (VTTL) ainda não têm consenso na literatura, embora a maioria dos autores considere que a VTTL pode ter origem torácica (aproximadamente 65% dos casos) ou lombar.
A real prevalência da VTTL ainda não é conhecida, com trabalhos relatando sua ocorrência em cerca de 4 a 16% dos indivíduos, dependendo do critério utilizado para sua definição. Por exemplo, Carrino et. al., que definiram como VTTL apenas as vértebras que apresentavam arco costal de um lado e processo transverso do outro, encontraram incidência próxima de 4%. Tatara et al. encontraram VTTL em cerca de 11% considerando 3 tipos de acordo com a presença de arco costal curto (que os autores diferenciam do arco costal hipoplásico como sendo aquele arco costal que é significativamente menor que o contralateral ou da vértebra acima, mas maior que 3,8 cm que é o tamanho que caracteriza o arco costal hipoplásico), arco costal hipoplásico e ausência de arco costal (quadro 1).
Quadro 1: Tipos de VT toracolombar segundo Tatara et al.
Já Parker et al. (quadro 2), que consideraram mais variações de VTTL, inclusive sugerindo um novo tipo de classificação, encontraram VTTL em 12,6% do grupo estudado.
Quadro 2: Tipos de VT toracolombar segundo Parker et al.
Para maiores detalhes e as representações esquemáticas dos diversos tipos de VT toracolombar veja a página CLASSIFICAÇÕES / COLUNA.
A VTTL torácica assume a posição de T12, apresentando facetas costais que permitem sua caracterização como uma vértebra torácica. Entretanto, o arco costal pode ser hipoplásico (definido como um arco costal com 3,8 cm ou menos de extensão) ou curto (> 3,8 cm, porém significativamente menor que o arco costal acima), unilateral ou bilateral, com o arco costal contralateral podendo ser normal ou ausente (figura 8).
Figura 8 (a-c): Exemplos de VTTL torácica. Radiografia na incidência AP (8a; mesma imagem 2a do caso deste mês), mostrando arco costal hipoplásico à esquerda (seta verde) articulado com a vértebra. Reconstruções tomográficas com a técnica MPR no plano transversal (8b) e 3D (8c) mostrando arco costal curto (> 3,8 cm) à direita (setas brancas) e centro de ossificação acessório não fusionado à esquerda (setas laranjas). Modificado de “Thoracolumbar junction: morphologic characteristics, various variants and significance. Br J Radiol 2016; 89: 20150784”.
E, diferente da vértebra T12 normal, as facetas articulares superiores não estão direcionadas posteriormente, podem existir estruturas semelhantes aos processos mamilares localizadas entre a faceta articular superior e o processo transverso (descrito como “processo mamilar intermediário”) e o processo transverso também costuma ser displásico.
A VTTL lombar é bem menos frequente (cerca de 29% dos casos) e assume a posição de L1, não apresentando as facetas costais que caracterizam as vértebras torácicas. Entretanto, diferente da vértebra L1 normal, o processo transverso é displásico, com forma alterada, descrita como processo transverso aplásico ou hipoplásico ou como centro de ossificação acessório (figura 9).
Figura 9 (a-b): Exemplos de VTTL lombar. Reconstruções tomográficas com a técnica MPR no plano transversal (9a) e 3D (9b) mostrando arco costal curto (> 3,8 cm) à direita (setas brancas) e centro de ossificação acessório não fusionado à esquerda (setas laranjas). Modificado de “Thoracolumbar junction: morphologic characteristics, various variants and significance. Br J Radiol 2016; 89: 20150784”.
As facetas articulares superiores não estão direcionadas medialmente de forma simétrica; em vez disso são assimétricas e mais posteriores, localizadas entre a faceta articular superior e o processo transverso e os processos mamilares são rudimentares e intermediários.
Outra situação distinta é a presença de VTTL associada a vértebra supranumerária (13 vértebras torácicas ou 6 vértebras lombares). Alguns autores subdividem a VTTL lombar em 2 tipos: o tipo VTTL-L1a, mais comum, onde o número de 5 vértebras lombares se mantém e o tipo VTTL-L1b, mais raro, onde existe uma vértebra adicional na transição toracolombar. Nesse caso, o indivíduo apresenta 6 vértebras lombares. oos arcos costais que ocorrem após T2 (13º arco costal) são conhecidos como arcos costais lombares (figura 10).
Figura 10: Reconstrução tomográfica 3D no plano coronal mostrando VTTL com 13 arcos costais de cada lado, o que alguns autores denominam como “costelas lombares”, neste caso presente em VT. Note que também há sacralização de L5 com megapófise transversa esquerda articulada ao sacro (seta amarela). Modificado de “The prevalence and clinical significance of transitional vertebrae: a radiologic investigation using whole spine spiral three-dimensional computed tomographic images. Anesth Pain Med 2020;15:103-110.”
Vértebra de transição lombossacra (VTLS)
A vértebra de transição lombossacra (VTLS) é mais estudada em comparação com a VTTL, com conceito e classificações bem estabelecidas.
Diferentemente da VTTL, que pode apresentar tanto características predominantes de vértebra torácica (arco costal, mesmo que hipoplásico e unilateral, o que permite sua identificação como T12 ou T13), quanto de vértebra lombar (ausência de arco costal, que permite sua identificação como L1), no caso da VTLS as características são semelhantes tanto na VT L5 quanto na VT S1. Mas, assim como na VTTL, pode existir uma vértebra supranumerária na transição lombossacra.
A classificação de Castellvi (quadro 3) de 1984 é a mais conhecida e utilizada. Ela se baseia no grau de contato entre os processos transversos da última vértebra pré-sacral e o sacro nas imagens no plano coronal. Embora possa ser identificada em outras incidências e modalidades, como TC e RM, foi originalmente descrita usando a incidência radiográfica de Ferguson, anteroposterior com angulação cranial de 30 a 35° (figura 11).
Figura 11: Incidência radiográfica de Ferguson (anteroposterior com angulação cefálica de 30 a 35°), que permite a individualização das articulações sacroilíacas (setas pretas) e a relação dos processos transversos de L5 (asteriscos amarelos) com S1.
No tipo I há um processo transverso displásico, medindo pelo menos 19 mm de largura (diâmetro craniocaudal), conhecido também como megapófise transversa. No tipo II há uma neoarticulação da megapófise transversa com o sacro e no tipo III há fusão do(s) processo(s) transverso(s). Os tipos I, III e III apresentam os subtipos ‘a’, quando a alteração é unilateral, e ‘b’ quando bilateral. O tipo IV seria um tipo misto, onde um lado seria tipo II (megapófise articulada) e o outro tipo III (megapófise fusionada), conforme resumido no quadro 3.
Quadro 3: Classificação de Castellvi da vértebra de transição lombossacra.
Embora seja útil na caracterização da relação entre o segmento transicional e as vértebras adjacentes, essa classificação não fornece informação suficiente para permitir a numeração acurada das vértebras, já que a VTLS tanto pode ser L5 (denominada sacralização de L5), quanto S1 (denominada lombarização de S1) ou uma vértebra supranumerária. Alguns autores consideram que no caso da lombarização de S1, a VT apresenta um aspecto mais quadrado de S1, e na sacralização de L5 a VT a vértebra já apresenta um formato mais em cunha no plano sagital (figura 12). Entretanto, nem todos gostam da nomenclatura “lombarização de S1” e “sacralização de L5”.
Figura 12 (a-b): Reconstrução tomográfica com a técnica MPR no plano sagital da transição lombossacra em pacientes distintos, mostrando em 12a caso de lombarização de S1 (seta preta), que tem formato mais quadrado e há disco intervertebral completo entre S1-S2 (seta branca). Em 12b, caso de sacralização de L5 que tem formato mais em cunha (seta amarela) e há disco rudimentar entre L5 sacralizada e S1 (seta laranja). Modificado de Lumbosacral Transitional Vertebrae: Classification, Imaging Findings, and Clinical Relevance, AJNR Am J Neuroradiol. 2010 Nov;31(10):1778-86.
Uma forma quantitativa de determinar se uma vértebra transicional tem formato mais quadrado na imagem sagital foi descrita por Wigh e Anthony, onde a razão entre o diâmetro anteroposterior das margens superior e inferior da vértebra deve ser igual ou menor que 1,37.
Nem sempre é fácil a distinção entre a VTLS tipo I e uma vértebra L5 normal. Mas, quando existem 5 vértebras lombares e L5 tem características de VTLS, a distinção entre L5 normal e L5 VT não é significativa, já que em ambos os casos não há alteração na nomenclatura das vértebras, com alguns autores até considerando que a VTLS tipo I poderia ser considerada em termos práticos como ausência de VTLS. A identificação da VTLS tipo I é mais importante quando existem 6 vértebras com características lombares, com a última vértebra supranumerária com características de VTLS (‘L6’), pois isso pode alterar a nomenclatura das vértebras. Já o tipo IIIb pode ser confundido com S1 normal ou estar associado a 6 peças sacras.
Uma forma de distinção é avaliar nas imagens tomográficas a posição do promontório sacral (margem mais superior do corpo da 1ª vértebra sacra) em relação à linha arqueada do ílio (figura 13), uma vez que a última vértebra lombar normal está localizada acima desta linha.
Figura 13: Reconstrução tomográfica 3D mostrando as linhas da margem interna do ilíaco (linhas arqueada e pectínea) e da asa sacra e o promontório sacral em paciente com anatomia habitual, sem VT.
Um dado importante a se considerar é que cerca de 70 a 78% dos indivíduos que apresentam VTTL também vão apresentar VTLS. No quadro 4 estão listadas as diversas possibilidades e combinações das vértebras supranumerárias e de transição das junções toracolombar e lombossacra.
Quadro 4: Diversas possibilidades e combinações das vértebras supranumerárias e de transição toracolombar e lombossacra.
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