NOTAS & MEDIDAS - COLUNA
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Tipos de deformidade e nomenclatura das vértebras
As mensurações da coluna vertebral foram descritas nas radiografias panorâmicas em posição ortostática que inclui todas as vértebras e a bacia. O parâmetro do alinhamento no plano coronal é uma linha reta vertical que passa pelo centro de S1 (linha tracejada V).
BALANÇO CORONAL
Normal: coluna estar na linha média, onde a reta vertical que passa pelo centro do corpo de C7 (conhecida como plumb line) coincide com a reta vertical que passa pelo corpo de S1 (linha V), sendo aceitável distância entre as duas retas de até 2 cm (balanço neutro).
Balanço positivo: distância horizontal (d) entre a linha V (linha reta vertical que passa pelo centro de S1) e a linha que passa pelo centro de C7 (linha azul) é > 2 cm e está à direita da linha média.
Balanço negativo: distância horizontal (d) entre a linha V (linha reta vertical que passa pelo centro de S1) e a linha que passa pelo centro de C7 (linha vermelha) é > 2 cm e está à esquerda da linha média.
ESCOLIOSE
Definição de escoliose: deformidade da coluna onde há DESVIO LATERAL no plano frontal ≥ 10° pelo método de Lippman-Cobb (adotado e preconizado pela Scoliosis Research Society) e ROTAÇÃO VERTEBRAL em torno de eixo vertical, podendo também ocorrer desvios no plano sagital.
A lateralidade do desvio é determinada pela CONVEXIDADE da curva (se à direita teremos ESCOLIOSE DIREITA e se à esquerda ESCOLIOSE ESQUERDA).
Mensuração pelo método de Lippman-Cobb: primeiramente, identificar as vértebras terminais (as vértebras superior e inferior com maior inclinação). Traçar duas tangentes, a primeira passando pela margem superior da vértebra terminal superior e a segunda passando pela margem inferior da vértebra terminal inferior. O ângulo de Cobb é o formado por estas duas tangentes (C).
Frequentemente estas tangentes são muito longas, ficando fora do campo de visão da imagem. Um recurso matemático útil é traçar duas perpendiculares a estas retas e então é medido o ângulo entre elas, onde ângulo P será igual ao ângulo de Cobb (C).
Os tipos de deformidade são descritos de acordo com o nível acometido e pela quantidade de curvaturas (única ou dupla). Na curvatura dupla ambas podem ser principais (com curvaturas semelhantes) ou pode haver uma dominante (aquela de maior amplitude e a primeira a se desenvolver) e outra secundária (adjacente à precedente, mas com amplitude e rotação menores, que surge para manter o balanço coronal).
É denominada curvatura compensatória aquela que acompanha a curvatura maior sem rotação vertebral.
A vértebra mais lateral da curva escoliótica.
Vértebras terminais: vértebra mais superior e inferior com maior inclinação em relação à vértebra apical
Vértebra estável:
vértebra que não apresenta rotação (pedículos são simétricos)
Vértebra neutra:
vértebra mais superior em que a linha vertical sacral central passa no centro.
Escoliose não estruturada x estruturada: avaliada através de radiografias em posição ortostática com inclinação lateral máxima homolateral à convexidade da curvatura (na escoliose direita são obtidas radiografias com inclinação lateral máxima para a direita e na escoliose esquerda com inclinação para a esquerda).
Escoliose não estruturada – não há alterações morfológicas vertebrais e a escoliose se reduz na incidência com inclinação lateral máxima.
Escoliose estruturada – associada a deformidade vertebral e das partes moles paravertebrais, tornando-a irredutível: permanece a mesma na radiografia com inclinação lateral máxima homolateral à convexidade da curvatura em posição ortostática e/ou o ângulo de Cobb persiste com valores ≥ 25°.
Atitude escoliótica: inclinação lateral pura da coluna vertebral no plano frontal sem modificações nos outros planos (não há rotação ou alteração no plano sagital). Causas: diferença de comprimento dos membros inferiores (escoliose nestes casos se reduz em decúbito dorsal), quadros álgicos / processos inflamatórios ou tumorais, anomalias do joelho, pés planos e alteração da torção dos membros inferiores, exame não realizado em posição ortostática.
Controle evolutivo da escoliose: considerado significativo aumento > 5°, pois existe variação circadiana de até 5° (maior no final do dia) e variabilidade intra e, principalmente, interobservador de 2° a 10°, devendo sempre ser usado os mesmos parâmetros em todos os exames e, de preferência, análise com o mesmo observador. De forma prática, a progressão da escoliose é medida em incrementos de 5°, que seria a menor diferença angular que pode ser medida acuradamente.
Como avaliar se a Escoliose Idiopática Infantil (surge antes dos 3 anos de idade, geralmente em meninos e torácica esquerda) é da forma espontânea resolutiva (80% dos casos, < 30° pelo método de Cobb e desaparece progressivamente nos 2 primeiros anos de vida) ou da forma progressiva (curvatura mais curta > 35°):
Preditores de progressão de Mehta:
– Cobb angle > 20°
– Diferença do ângulo costovertebral (DACV) > 20°: a mensuração é feita na vértebra mais deslocada lateralmente (a vértebra apical). É traçada uma linha tangenciando a margem inferior da vértebra (linha tracejada preta) e a seguir uma perpendicular (linha preta P). Depois é traçada uma linha unindo os pontos que passam pelo centro da margem medial e o centro do colo do arco costal do lado da concavidade (linha azul) e do arco costal do lado da convexidade (linha vermelha). O ângulo costovertebral (ACV) é formado pela linha perpendicular à margem inferior da vértebra apical (linha preta P) e o eixo longo dos arcos costais. O ACVX é o do lado côncavo e o ACVY o do lado convexo. Normal: diferença ACVX – ACVY < 20°. Se a diferença for > 20° a escoliose será progressiva em 80% dos casos. Se < 20° é necessário controle trimestral – caso diminua será resolutiva e se aumentar será progressiva.
– Sobreposição costela-vértebra (relação costela-vértebra fase 2)
ROTAÇÃO DAS VÉRTEBRAS
Método de Nash-Moe é o mais utilizado para avaliação da rotação da vértebra e usa como referência os pedículos.
Inicialmente a vértebra é dividida ao meio e depois a metade do lado da convexidade é dividida em 3 segmentos iguais. A rotação é baseada na localização do pedículo do lado da convexidade em relação a estes 3 segmentos e na identificação do pedículo do lado da concavidade.
Normalmente os pedículos situam-se na periferia das vértebras e são simétricos e equidistantes.
Grau 1 – Pedículo do lado convexo ultrapassa o primeiro segmento e o pedículo do lado côncavo é parcialmente identificado
Grau 2 – Pedículo do lado convexo se projeta no segundo segmento e o pedículo do lado côncavo quase não é identificado
Grau 3 – Pedículo do lado convexo atinge a linha média e o pedículo do lado côncavo quase não é mais identificado
Grau 3 – Pedículo do lado convexo ultrapassa a linha média e o pedículo do lado côncavo quase não é identificado
ALINHAMENTO PELVICORRAQUIDIANO
BALANÇO SAGITAL
Avalia se o centro de gravidade do tronco está apoiado sobre as cabeças femorais.
Uma forma de avaliação é por um parâmetro linear – a C7 ou TI plumb line – uma reta vertical passando pelo centro do corpo de C7 que nos indivíduos normais deve passar junto ao contorno posterossuperior de S1 (linha amarela). Nos indivíduos com balanço positivo a reta passa anteriormente (linha verde) e nos indivíduos com balanço negativo a reta passa posteriormente (linha roxa) ao ângulo posterossuperior do corpo de S1.
BALANÇO POSITIVO – C7 está anterior ao sacro.
BALANÇO NEGATIVO – C7 está posterior ao sacro.
Outra forma de avaliação é angular (o tilt ou balanço de T9), onde uma reta vertical (linha tracejada preta) passando pelo centro das cabeças femorais (C) deve formar um ângulo aberto posteriormente com uma reta que une o centro das cabeças femorais ao centro de T9 (linha rosa).
Normal: 10° ± 3°. Quanto mais o balanço diminui, mais o tronco tende a deslocar-se para frente.
LORDOSE CERVICAL
As duas formas mais comuns de mensuração são:
Método de Cobb: o ângulo entre as tangentes da margem inferior de C2 e C7.
Normal: em torno de 13°
Método da tangente (mais aceito): o ângulo entre as tangentes da margem posterior de C2 e C7.
Normal: 31 a 40° - maior incidência de pessoas sintomáticas com ângulos <20°.
CIFOSE DORSAL
O ângulo entre as tangentes da margem superior de T4 e da margem inferior de T12 ou do ponto de inflexão.
Normal: 40° ± 10°.
LORDOSE LOMBAR
As duas formas mais comuns de mensuração são:
O ângulo formado pela margem superior do corpo vertebral L1 e a margem superior de S1.
Normal: em torno de 70°
Margem superior da vértebra da transição das curvaturas (final da cifose dorsal e início da lordose lombar) e a margem inferior de L5.
Normal: Homens 41° ± 11 ° Mulheres 46° ± 11 °.
INCLINAÇÃO SACRAL (sacral slope)
Ângulo de Ferguson
Reflete a posição do sacro no espaço e condiciona o grau de lordose da coluna lombar. Medida pelo ângulo formado pela margem superior do corpo de S1 (linha vermelha) e o plano horizontal (linha tracejada preta).
Traduz a orientação pélvica.
Normal: 20 a 45°
Valores de referência variam na literatura, sendo encontrados valores normais de 20 a 30° e também 35 a 45°.
INCLINAÇÃO SACRAL E LORDOSE
HIPOLORDOSE: inclinação sacral < 35°
NORMAL: inclinação 35°-45°
HIPERLORDOSE: > 45°
Retroversão acetabular está associada a redução dos valores de inclinação sacral.
VERSÃO PÉLVICA (pelvic tilt)
É o ângulo formado entre a vertical (linha tracejada preta V) e a linha que passa pelo centro da cabeça femoral (C) e o centro do sacro (S).
Traduz a inclinação da bacia.
Normal: em posição ortostática aberto posteriormente 7° a 19°.
Quanto MENOR o ângulo, maior a ANTEVERSÃO.
Quanto MAIOR o ângulo, maior a RETROVERSÃO (as espinhas ilíacas anterossuperiores se dirigem para trás, o platô sacral se horizontaliza e o corpo do sacro se apresenta verticalizado, o acetábulo recobre a cabeça femoral posteriormente e limita a extensão).
Bacia retrovertida = ângulo de versão pélvica > 20°.
VERSÃO PÉLVICA (pelvic tilt) TC
Alguns autores descrevem o "tilt" da pelve baseado em medidas tomográficas. Nesse caso seria o ângulo formado por uma linha horizontal (linha tracejada H) e uma linhapassando pela margem anterior de S1 (S) e a margem superior da sínfise púbica (P)
Traduz a orientação da pelve no espaço.
Os valores habitualmente encontrados na população cariam entre 60 e 70°.
INCIDÊNCIA PÉLVICA
A soma algébrica dos ângulos de versão pélvica e da inclinação sacra. Obtido pela linha azul que passa pelo centro das cabeças femorais e o centro do planalto sacral (S) e a perpendicular (linha tracejada preta) à linha que passa no centro do planalto sacral (linha vermelha).
Está relacionada com o morfotipo da bacia de cada indivíduo e independe da posição.
Normal: 55°± 10°.
Quanto MAIOR for a incidência pélvica, maior será a INCLINAÇÃO SACRAL e a LORDOSE LOMBAR.
ÂNGULO DA ASA ("wing angle")
Formado por uma linha que une as margens anterior (A) e posterior (P) do acetábulo e uma linha formando 90° com o plano horizontal (linha tracejada reta) em imagem seccional obtida no plano transversal no nível da espinha ilíaca anteroinferior.
Normal: 20 a 30°.
O ângulo aumentado está relacionado com retroversão acetabular.
MEDIDAS DOS PEDÍCULOS
É frequente a solicitação de medidas dos pedículos nos exames pré-operatórios da coluna. O objetivo é avaliar qual o tamanho ideal dos parafusos para a fixação transpedicular, por isso a medida deve simular como seria o trajeto dos parafusos. É importante também detectar a presença de hipoplasia pedicular ou outras variantes anatômicas que impossibilitam a fixação naquela vértebra ou pedículo.
À esquerda reconstrução MPR de vértebra torácica no plano transversal mostrando o trajeto habitual dos parafusos transpediculares. À direita representação esquemática da vértebra no plano transversal mostrando a mensuração no plano anteroposterior (linhas azuis), estendendo-se da cortical posterior até um pouco antes de chegar à cortical anterior simulando o trajeto do parafuso para estimar o seu comprimento. A estimativa da espessura do parafuso é feita pela medida transversal do pedículo (linhas vermelhas), que deve ser perpendicular à medida anteroposterior.
As imagens transversais devem ser obtidas pedículo a pedículo, angulando de acordo com o eixo dos pedículos tanto no plano sagital quanto no plano coronal (linhas amarelas)
Importante JAMAIS RODAR as imagens transversais - alguns acham ruim deixar a vértebra "torta" e rodam para que ela fique "certinha", mas é importante para o cirurgião ter noção, mesmo que visual, da rotação da vértebra, ou seja, a angulação que ela forma com a mesa. Por isso devemos ajustar nos palnos sagital e coronal, ma snão mexer na imagem transversal resultante!
MEDIDAS DO CANAL VERTEBRAL
Os valores normais servem como guia aproximado, pois as dimensões co cabal vertebral são dependentes do nível estudado, sexo, idade e altura.
CANAL VERTEBRAL CERVICAL ÓSSEO
Razão de Torg-Pavlov
Descrita na radiografia da coluna vertebral em perfil como a razão entre a distância entre a margem posterior do corpo vertebral até a porção mais estreita da linha laminar espinhal (distância C) e do diâmetro anteroposterior do corpo vertebral (distância V).
Normal:
Relação C/V deve ser > 0,8.
Quando < 0,8 é indicativo de estenose.
REPAROS ANATÔMICOS DOS NÍVEIS VERTEBRAIS
* Artéria renal direita e bifurcação aorto-ilíaca são os critérios anatômicos mais confiáveis para suspeição de vértebra de transição, embora o diagnóstico de certeza só seja possível com o estudo de toda a coluna vertebral.
Para melhor avaliação dos diferentes tipos de vértebras de transição veja a página CLASSIFICAÇÕES/COLUNA: