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Avulsão da apófise isquiática

História clínica

 

Adolescente do sexo masculino, 14 anos, com dor na região isquiática e terço proximal posterior da coxa durante jogo de futebol. Solicitada ressonância magnética (RM) do quadril direito:


Figura 1 (a-c): Imagens de RM no plano coronal da bacia na ponderação T2 com supressão de gordura (1a) e do quadril direito nas ponderações T2 com supressão de gordura (1b) e T1 (1c).


Figura 2 (a-b): Imagens de RM do quadril direito no plano transversal nas ponderações T2 com supressão de gordura (2a) e T1 (2b).


Figura 3 (a-c): Imagens consecutivas de RM do quadril direito no plano sagital na ponderação T2 com supressão de gordura.


Após dois meses foi solicitada tomografia computadorizada de controle da bacia:


Figura 4 (a-c): Reconstruções tomográficas da bacia com a técnica MPR nos planos coronal (4a), transversal (4b) e sagital do quadril direito (4c).


Figura 5: Reconstrução tomográfica 3D da bacia.


O adolescente retornou à prática esportiva antes do recomendado e, após três meses, apresentou novo episódio de dor na região posterior proximal da coxa durante jogo de futebol e foram realizados novos exames de RM e TC do quadril direito:


Figura 6 (a-b): Imagens de RM no plano coronal nas ponderações T2 com supressão de gordura (6b) e T1 (6c).


Figura 7 (a-b): Imagens de RM do quadril direito na ponderação T2 com supressão de gordura nos planos transversal (7a) e transversal oblíquo (7b).


Figura 8 (a-c): Imagens consecutivas de RM do quadril direito no plano sagital na ponderação T2 com supressão de gordura.


Figura 9 (a-c): Reconstruções tomográficas da bacia com a técnica MPR nos planos coronal (4a), transversal (4b) e sagital do quadril direito (4c).


Figura 10: Reconstrução tomográfica 3D da bacia.


Descrição dos achados:


Figura 1 (a-c)’: Imagens de RM no plano coronal da bacia na ponderação T2 com supressão de gordura (1a’) mostrando pequena quantidade de líquido (seta amarela) entre os tendões isquiotibiais (seta verde) e a tuberosidade isquiática à direita onde há edema ósseo (setas azuis). Na imagem ampliada do quadril direito na ponderação T2 com supressão de gordura (1b’) é possível identificar que houve pequena avulsão da tuberosidade isquiática (seta branca) na origem dos tendões isquiotibiais (seta verde) com pequena quantidade de líquido entre a tuberosidade e o fragmento (seta amarela).  Na ponderação T1 (1c’) nota-se o baixo sinal no ísquio pelo edema ósseo (setas azuis).


Figura 2 (a-b)’: Imagens de RM do quadril direito no plano transversal na ponderação T2 com supressão de gordura (2a’) mostrando o fragmento avulsionado (seta branca) onde se originam os tendões isquiotibiais (seta verde), com pequena quantidade de líquido (seta amarela) entre o fragmento e o ísquio, onde se observa edema ósseo (seta azul). Na ponderação T1 (2b’) nota-se o baixo sinal no ísquio pelo edema ósseo e os tendões isqiotibiais (seta verde).


Figura 3 (a-c)’: Imagens consecutivas de RM do quadril direito no plano sagital na ponderação T2 com supressão de gordura demonstrando o líquido (setas amarelas) entre o ísquio e os tendões isquiotibiais (setas verdes).


Figura 4 (a-c)’: Reconstruções tomográficas da bacia com a técnica MPR após dois meses nos planos coronal (4a’), transversal (4b’) e sagital do quadril direito (4c’) mostrando o pequeno fragmento óssseo avulsionado (setas brancas). Note que nesta idade ainda não houve fusão da apófise da tuberosidade isquiática esquerda (seta vermelha).


Figura 5’: Reconstrução tomográfica 3D da bacia mostrando o fragmento ósseo destacado (seta branca).


Figura 6 (a-c)’: Imagens de RM no plano coronal do quadril na ponderação T2 com supressão de gordura (6a’) e T1 (6b’) mostrando maior quantidade de líquido (setas amarelas) entre os tendões isquiotibiais (setas verdes) e a tuberosidade isquiática onde há edema ósseo (setas azuis). Note que o afastamento entre os tendões isquiotibiais e a tuberosidade isquiática é bem maior em comparação com a figura 1a.


Figura 7 (a-b)’: Imagens de RM do quadril direito na ponderação T2 com supressão de gordura nos planos transversal (7a’) e transversal oblíquo (7b’) mostrando o fragmento avulsionado (seta branca na figura 7b’) onde se originam os tendões isquiotibiais (setas verdes), com maior afastamento e quantidade de líquido (setas amarelas) entre o fragmento e o ísquio.


Figura 8 (a-c)’: Imagens consecutivas de RM do quadril direito no plano sagital na ponderação T2 com supressão de gordura demonstrando o líquido (setas amarelas) entre o ísquio e o fragmento avulsionado (setas brancas).


Figura 9 (a-c)’: Reconstruções tomográficas da bacia com a técnica MPR nos planos coronal (9a’), transversal (9b’) e sagital do quadril direito (9c’) mostrando o pequeno fragmento óssseo avulsionado (setas brancas). Note que permanece com aspecto semelhante a apófise da tuberosidade isquiática esquerda ainda não fusionada (seta vermelha na figura 9a’).


Figura 10’: Reconstrução tomográfica 3D da bacia mostrando o fragmento ósseo destacado (seta branca).


Discussão

 

Existem dois tipos de epífises, as de pressão e as de tração. As epífises de pressão localizam-se nas extremidades dos ossos longos e são responsáveis pelo  crescimento longitudinal do osso. As epífises de tração são também conhecidas como apófises, localizadas nos locais de inserção tendínea, muscular ou ligamentar, que após a fusão contribuem para a formação de protuberâncias ósseas denominadas "tubérculos" ou "tuberosidades". Como as apófises estão envolvidas apenas no crescimento periférico do osso, lesões nas apófises não interferem no crescimento ósseo longitudinal. 

 

A bacia apresenta diversas apófises, onde se inserem os seguintes tendões e músculos (tabela 1 e figura 11):


Tabela 1: Apófises da bacia e suas respectivas origens e inserções miotendíneas.


Figura 11 (a-b): Radiografia da bacia (11a) e reconstrução tomográfica 3D da hemibacia esquerda (11b)  mostrando os locais das apófises pélvicas e as respectivas origens e inserções miotendíneas.


A apófise isquiática começa a ossificar entre 14 e 16 anos e geralmente se funde ao ísquio entre 18 e 21 anos. Os músculos isquiotibiais (“harmstring”) se originam na tuberosidade isquiática e são compostos pelo semimembranoso, semitendinoso e cabeça longa do bíceps femoral.

 

O mecanismo das lesões traumáticas dos isquiotibiais costuma ser a contração excêntrica súbita e  vigorosa que afeta o local de maior fragilidade, o que depende da idade do paciente:

 

Crianças e adolescentes – apófise isquiática

• Adulto jovem (após fechamento da fise) – junção miotendínea

• Adulto mais velho – tendão (geralmente associado a tendinose)

 

A fratura por avulsão da apófise isquiática ocorre geralmente em jovens atletas dos 14 aos 25 anos e está frequentemente relacionada à prática de esportes, sendo os mais comuns o futebol (36%) e a ginástica artística (27%), ocorrendo também no tênis e ballet. Sua incidência vem aumentando devido ao maior número de crianças e adolescentes participando de atividades esportivas, sendo atualmente responsável por 10 a 24% das lesões traumáticas em crianças. Normalmente não se associam a alteração do crescimento longitudinal, uma vez estão envolvidas apenas no crescimento periférico do osso.

O estresse repetitivo crônico é um fator de risco para as lesões apofisárias agudas por tração. A estrutura mais comumente envolvida é a placa de crescimento cartilaginosa, ocorrendo separação e retração da apófise parcialmente ossificada.

O tratamento geralmente é conservador, mas o diagnóstico por imagem é importante porque o reconhecimento da alteração vai determinar o momento ideal da volta à prática esportiva para evitar aumento da diastase, o que pode influenciar no tempo de recuperação, prognóstico e tratamento. Embora exista controvérsia em relação ao tratamento cirúrgico, alguns autores consideram como significativas as diastases superiores a 2 cm, quando pode ser considerado o tratamento cirúrgico em casos selecionados.



Ponto principal neste caso:


- Fraturas por avulsão das apófises podem frequentemente passar despercebidas, pois `quando a diastase é discreta mimetiza o espaço normal entre a  apófise e o osso.

Por isso, é fundamental sempre considerar a análise bilateral das articulações de crianças e adolescentes com a fise aberta (realizar aquisições bilaterais na TC e pelo menos uma sequência sensível a líquido comparativa contralateral na RM) para evitar falsos negativos.



LEITURA SUGERIDA


Sinikumpu JJHetsroni ISchilders ELempainen LSerlo WOrava S. Operative treatment of pelvic apophyseal avulsions in adolescent and young adult athletes: a follow-up study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018 Apr;28(3):423-429. doi: 10.1007/s00590-017-2074-x.

 

Longo UG, Ciuffreda M, Locher J, Maffulli N, and Vincenzo Denaro V. Apophyseal injuries in children’s and youth sports. British Medical Bulletin, 2016, 120:139–159 doi: 10.1093/bmb/ldw041.

Rossi F, Dragoni S. Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes: prevalence, location and sports distribution of 203 cases collected. Skeletal Radiol 2001;30(3):127-31.

Stevens MA, El-Khoury GY, Kathol MH et al. Imaging features of avulsion injuries. Radiographics 1999;19(3):655-672.

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