Patrícia Martins e Souza - Outubro de 2021
História clínica
Homem de 51 anos com dor crônica na face medial do cotovelo, principalmente à palpação do epicôndilo medial, com piora recente. Pratica atividade física regularmente (musculação, tênis, corrida). Solicitada ressonância magnética (RM) do cotovelo:
Figura 1 (a-h): Imagens consecutivas de RM do cotovelo no plano coronal nas ponderações DP com supressão de gordura (a-d) e T1 (e-h) de anterior para posterior.
Figura 2 (a-f): Imagens consecutivas de RM do cotovelo no plano transversal nas ponderações T1 (a-c) e DP com supressão de gordura (d-f) de superior para anterior.
Figura 3 (a-d): Imagens consecutivas de RM do cotovelo no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura de medial para lateral.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-h)’: Imagens consecutivas de RM do cotovelo no plano coronal nas ponderações DP com supressão de gordura (a'-d') e T1 (e'-h') de anterior para posterior mostrando o tendão comum dos flexores (setas brancas) que apresenta rotura parcial intrassubstancial (setas vermelhas) na sua origem no epicôndilo medial (asteriscos laranjas). Há também alteração do sinal na origem do ligamento colateral medial (setas amarelas) e espessamento com aumento do sinal do nervo ulnar (setas rosa). Na ponderação T1 é possível identificar melhor os osteofitos marginais no capitelo, tróclea e ulna (setas verdes) e o marcador cutâneo posicionado no local doloroso referido pelo paciente (ponta de seta branca).
Figura 2 (a-f)’: Imagens consecutivas de RM do cotovelo no plano transversal nas ponderações DP com supressão de gordura (a'-c') e T1 (d'-f') de superior para inferior mostrando a rotura parcial intrassubstancial (setas vermelhas) na origem do tendão comum dos flexores no epicôndilo medial (asteriscos laranjas), o espessamento do nervo ulnar (setas rosa) com edema no tecido subcutâneo adjacente (setas azuis). Na ponderação T1 é possível identificar melhor os osteofitos marginais no compartimento umeroulnar (setas verdes) e o marcador cutâneo posicionado no local doloroso referido pelo paciente (ponta de seta branca).
Figura 3 (a-d)’: Imagens consecutivas de RM do cotovelo no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura de medial para lateral mostrando a rotura parcial intrassubstancial (seta vermelha) na origem do epicôndilo medial e os osteofitos marginais no úmero e na ulna (setas verdes). Note que há alargamento da porção central da articulação umeroulnar (seta azul). A articulação radioumeral (3d') está congruente.
Discussão
A epicondilite é a causa mais comum de dor no cotovelo, sendo mais frequente no compartimento lateral, conforme discutido no CASO DO MÊS DE SETEMBRO/21 – EPICONDILITE LATERAL.
O termo “epicondilite” tem sido questionado, já que a alteração primária não é uma inflamação aguda no epicôndilo, mas sim uma entesopatia crônica.
A maioria dos autores acredita que o principal mecanismo de lesão é o estresse em valgo sobre o cotovelo durante a pronação do antebraço combinada com a flexão do punho, levando a uma sobrecarga excêntrica repetitiva dos músculos responsáveis por estas funções. Nos esportes de arremesso, por exemplo, a sobrecarga em valgo no cotovelo estimula a estabilização dinâmica da articulação via contração dos flexores. E, durante a fase da liberação da bola, a flexão do punho e pronação do antebraço simultâneas podem produzir ainda maior estresse excêntrico sobre o tendão flexor comum.
O estresse cumulativo com microtraumas de repetição e o desequilíbrio entre as forças de contração muscular excêntrica e concêntrica pode levar inicialmente a inflamação peritendínea, que progride para entesopatia na origem comum dos flexores / pronador redondo no epicôndilo medial, alteração na estrutura do tendão e desorganização da arquitetura do colágeno, com graus variáveis de degeneração mucoide, proliferação vascular e fibrose, e rotura parcial e que pode evoluir para rotura completa (figura 4).
Figura 4 (a-b): Representação esquemática de um tendão normal (4a), que apresenta fibroblastos alongados e achatados distribuídos uniformemente e predomínio de fibrilas de colágeno tipo I alinhadas de forma compacta e densa, e da tendinopatia (4b), onde os fibroblastos passam a ter formato mais arredondados e com distribuição irregular e há aumento da substância mucoide e da capilaridade, assim como do colágeno tipo III. Modificado de “Pathogenesis and Management of Tendinopathies in Sports Medicine, Transl Sports Med. 2018 January ; 1(1): 5–13”.
A sobrecarga mecânica pode acabar sendo também transferida para as estruturas que apresentam a mesma orientação do tendão, como o ligamento colateral ulnar e o nervo ulnar.
Apesar de ser menos frequente, com prevalência na população geral inferior a 1%, a epicondilite medial pode afetar até 8% dos indivíduos dependendo do perfil populacional estudado. Acomete tipicamente pessoas na 4ª e 5ª décadas, mas, enquanto a epicondilite lateral é mais prevalente em mulheres, não há diferença significativa entre os gêneros na epicondilite medial. Uma atividade tradicionalmente relacionada à epicondilite medial é o golfe, o que deu origem ao nome “golfer’s elbow” (“cotovelo do golfista”), mas pode ocorrer também em outras atividades de arremesso, como beisebol, boliche e no tênis. Atividades ocupacionais, como as que envolvem apertos fortes com a mão, carregamento de pesos com mais de 20 kg ou exposição constante a máquinas com movimentos vibratórios sobre o cotovelo também estão relacionadas com a epicondilite medial.
Mais de 80% dos pacientes com atividades ocupacionais que predispõe à epicondilite medial também apresentam outras desordens de natureza ocupacional, como síndrome do túnel do carpo, epicondilite lateral ou tendinopatia do manguito rotador.
ANATOMIA DO COMPARTIMENTO MEDIAL DO COTOVELO
O cotovelo é uma articulação sinovial uniaxial em dobradiça formada pelo úmero distal, rádio e ulna proximal (para maiores detalhes sobre os diferentes TIPOS DE ARTICULAÇÕES veja a página CLASSIFICAÇÃO / OUTROS – CLASSIFICAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES).
O úmero distal e a ulna proximal apresentam alguns reparos ósseos importantes (figura 5), como os epicôndilos medial e lateral e as diversas estruturas da ulna, que são sítios de diversas origens tendíneas e musculares:
Epicôndilo lateral – origem do tendão comum dos extensores.
Epicôndilo medial – origem tendão comum dos flexores e do ligamento colateral medial.
Tubérculo sublime da ulna – inserção da banda anterior do ligamento colateral medial.
Processo coronoide – inserção do braquial, da cabeça ulnar do pronador redondo e da cabeça umeroulnar do flexor superficial dos dedos.
Crista ulnar ou supinadora – inferiormente ao processo coronoide da ulna, onde se insere o músculo supinador. Há uma pequena tuberosidade na crista supinadora onde se insere o ligamento colateral lateral ulnar.
Tuberosidade da ulna ou tubérculo braquial – inferiormente ao processo coronoide da ulna e o sítio de inserção do tendão braquial.
Olécrano – inserção do tendão tríceps e do anconeu.
Figura 5 (a-c): Reconstrução tomográfica 3D mostrando a anatomia ósseo do cotovelo nas visões anterior (5a) perfil medial (5b) e posterior (5c), com os reparos mais importantes: os epicôndilos medial e lateral, capitelo, tróclea, fossa coronoide no úmero, fossa radial da ulna, processo coronoide, tubérculo sublime, crista e tubérculo ulnar e olécrano.
Os músculos pronador redondo, flexores radial e ulnar do carpo e superficial dos dedos e palmar longo apresentam um tendão comum que se origina no epicôndilo medial do úmero, denominado tendão comum dos flexores ou tendão flexor comum (figura 6).
Figura 6: Ilustração da anatomia musculotendínea da porção medial do cotovelo mostrando as origens do pronador redondo, flexores radial e ulnar do carpo e superficial dos dedos e palmar longo no epicôndilo medial.
Além de serem os estabilizadores dinâmicos contra o estresse em valgo, cada músculo também apresenta funções específicas:
Pronador redondo – pronação do antebraço.
Flexor radial do carpo – flexão e desvio radial do punho.
Flexor ulnar do carpo – flexão e desvio ulnar do punho.
Flexor superficial dos dedos – flexão dos dedos.
Palmar longo – pode não estar presente em cerca de 15% da população. Quando presente, auxilia na flexão do punho.
Historicamente, o pronador redondo tem sido apontado como o estabilizador primário dinâmico cuja unidade miotendínea seria a principal estrutura acometida na epicondilite medial. Entretanto, estudos mais recentes em cadáveres demonstraram que, com exceção do palmar longo, qualquer unidade miotendínea do compartimento flexor pode estar acometida.
O cotovelo possui estabilizadores dinâmicos e estáticos.
Os estabilizadores dinâmicos incluem os músculos que atravessam a articulação do cotovelo e produzem forças compressivas sobre a articulação, sendo o tríceps, o ancôneo e o braquial os músculos mais importantes.
Os 3 principais estabilizadores estáticos são a articulação umeroulnar, o ligamento colateral medial e o complexo ligamentar colateral lateral, em especial o ligamento colateral lateral ulnar. A articulação umeroulnar é o principal estabilizador ósseo, promovendo a estabilidade abaixo de 20° e acima de 120° de flexão, promovendo 33% da estabilidade em valgo. Os estabilizadores estáticos secundários são a articulação radiocapitelar, as origens comuns dos extensores e flexores e a cápsula articular. A cápsula articular é reforçada medialmente e lateralmente pelos ligamentos colaterais, sendo relativamente mais fraca anteriormente e posteriormente.
Figura 7: Representação esquemática da anatomia do ligamento colateral medial, com suas bandas anterior (BA), posterior (BP) e oblíqua (BO) e sua relação com o tendão comum dos flexores e os músculos flexores superficial dos dedos e ulnar do carpo. Estão também representados a origem e inserção do pronador redondo em lilás e a inserção do braquial em amarelo. Modificado de “Review of Anatomy of the Medial Ulnar Collateral Ligament Complex of the Elbow. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine (2020) 13:96–102”.
A banda anterior do ligamento colateral medial se origina da margem inferior do epicôndilo medial e se insere no tubérculo sublime do processo coronoide da ulna. É composta por uma camada superficial, separada da cápsula articular e associada às fibras profundas do flexor superficial dos dedos, e uma camada profunda. A sua porção proximal tem aspecto estriado em até 90% dos indivíduos. Mantém a estabilidade contra o estresse em valgo com cotovelo em 30° a 120° de flexão. A banda anterior é o componente mais importante, responsável por 54% da estabilidade em valgo.
A banda posterior se origina na porção posterior do epicôndilo medial e se insere margem medial do olécrano, formando o assoalho da fossa cubital. Torna-se um estabilizador secundário quando o cotovelo está a mais de 90° de flexão.
A banda transversa ou oblíqua se origina na porção medial proximal do olécrano e se insere distalmente ao processo coronoide da ulna. Como é um ligamento que se origina e insere na ulna e sua presença é variável, não tem papel significativo na estabilidade.
Cerca de 23% da população apresenta um ligamento colateral ulnar acessório, que se origina na cápsula posterior e se insere na banda transversa.
O diagnóstico da epicondilite é clínico. O paciente se apresenta com dor tipicamente insidiosa e persistente, que pode irradiar para o antebraço proximal e é exacerbada pela atividade e à palpação do epicôndilo medial.
Os métodos de imagem são solicitados principalmente para a detecção de outras alterações concomitantes que costumam estar associadas à epicondilite medial e exclusão de diagnósticos diferenciais. Alguns achados são encontrados com mais frequência nos pacientes com epicondilite medial:
Neurite ulnar
Trabalhos recentes referem a ocorrência de neurite ulnar em 40% dos pacientes com quadro clínico de epicondilite medial. Nos atletas de arremesso, até 40% dos casos com lesão do ligamento colateral medial e mais de 50% dos que apresentam epicondilite medial têm neuropatia ulnar concomitante.
O nervo ulnar é formado a partir das raízes de C8 e T1, que formam o ramo terminal do cordão medial do plexo braquial. Para maiores detalhes sobre a anatomia do plexo braquial e do nervo ulnar veja a página ANATOMIA / NERVOS.
O nervo ulnar tem trajeto proximal no compartimento muscular anterior do braço, passando para o compartimento posterior penetrando no septo intermuscular e passado abaixo da arcada de Struthers, uma banda aponeurótica que conecta o septo intermuscular à cabeça medial do tríceps, localizada cerca de 10 cm acima do epicôndilo medial (figura 8).
Figura 8: Representação esquemática do trajeto do nervo ulnar no braço distal, onde tem trajeto subjacente à arcada de Struthers (no detalhe ampliado), que conecta o septo intermuscular à cabeça medial do músculo tríceps. Modificado de “Ulnar NeuropathyCaused by Muscular Arcade of Struthers. World Neurosurg. 2020 Oct;142:128-130”.
No cotovelo, o nervo ulnar cursa superficialmente ao ligamento colateral medial e entra no túnel cubital ou túnel ulnar, um espaço fibro-ósseo localizado na porção posteromedial do cotovelo, limitado medialmente pelo epicôndilo medial e lateralmente pele olécrano. O teto do túnel cubital é formado pelo retináculo cubital, também conhecido como ligamento arqueado de Osbourne ou ligamento de Osbourne, que se continua com a fáscia que conecta as cabeças umeral e ulnar do flexor ulnar do carpo e se estende do olecrano ao epicôndilo medial (figura 9).
Figura 9(a-b): Representação esquemática (a) e imagem de RM no plano transversal na ponderação T1 (b) mostrando o nervo ulnar (em amarelo na figura a) no túnel cubital, limitado posteriormente pelo ligamento de Osbourne (seta verde). EM – epicôndilo medial.
Quando presente, o teto do túnel cubital é formado pelo músculo ancôneo epitroclear acessório. O assoalho do túnel cubital é formado pela cápsula articular e a banda posterior do ligamento colateral medial. O túnel cubital contém gordura e o nervo ulnar, o maior nervo periférico do membro superior, que após passar por este espaço tem trajeto no antebraço entre as duas cabeças do flexor ulnar do carpo.
O nervo ulnar pode sofrer compressão em 5 locais ao redor do cotovelo:
Subjacente à arcada de Struthers
Pelo septo intermuscular medial no trajeto entre a arcada de Struthers e o epicôndilo medial
No nível do epicôndilo medial
No túnel cubital
Profundamente à aponeurose das cabeças do flexor ulnar do carpo (cerca de 5 cm distal ao epicôndilo medial)
O encarceramento do nervo ulnar no cotovelo é conhecido como síndrome do túnel cubital, e é a segunda neuropatia compressiva mais comum, atrás apenas da síndrome do túnel do carpo. As principais causas de compressão nervosa são:
Artrites
Lesões expansivas
Ossificação heterotópica
Traumatismos ocupacionais recorrentes
Pressão, tração, atrito e/ou isquemia crônicas no túnel cubital
Condições metabólicas, como diabetes mellitus e alcoolismo
Os pacientes podem apresentar sintomas sensitivos na distribuição do nervo ulnar (dedo mínimo e porção medial do dedo anelar) e nos casos mais graves, sintomas motores, com fraqueza dos músculos intrínsecos da mão.
Durante a flexão normal do cotovelo, a aponeurose do flexor ulnar do carpo fica tensa, enquanto o ligamento colateral medial relaxa e fica com leve abaulamento superficial e o túnel cubital altera sua forma de oval para elíptica. Nessa posição, há redução do volume e aumento da pressão no túnel cubital, o que costuma exacerbar os sintomas. A compressão máxima do nervo ulnar no túnel cubital ocorre na flexão de 135° do cotovelo No teste de flexão do cotovelo – realizado com o cotovelo em flexão máxima, pronação do antebraço e extensão do punho durante 30 a 60 segundos - causa estresse sobre o nervo inflamado, reproduzindo as alterações sensoriais.
A neurite ulnar pode exacerbar a dor medial no cotovelo, e o tratamento de rotina para a epicondilite medial não costuma ser efetivo nestes casos, o que torna importante o seu diagnóstico.
Deve ser pesquisada radiculopatia cervical nos pacientes com sintomas neurológicos, em especial das raízes de C6 e C7, porque estes pacientes têm maior risco de desenvolver epicondilite medial secundária ao desequilíbrio dos músculos do antebraço.
Subluxação do nervo ulnar pode ser notada durante o exame físico, principalmente nos paciente que referem uma sensação de “popping” durante as atividades diárias.
Insuficiência do ligamento colateral medial (ulnar)
O mecanismo mais comum de lesão do ligamento colateral medial é o microtrauma crônico secundário ao estresse repetitivo em valgo, sendo que a insuficiência do ligamento colateral medial foi observada em até 36% dos pacientes com epicondilite medial.
Principalmente nos atletas de arremesso deve ser pesquisada a instabilidade em valgo secundária à lesão do ligamento colateral ulnar: é aplicado pelo examinador estresse em valgo com o cotovelo a 30° de flexão, pronação do antebraço e flexão do punho. Foi também descrito o “milking test” por Ciccotti e Ramani, no qual o examinador puxa o polegar do paciente, que está com o antebraço em supinação e o cotovelo flexionado. Quando ambas as manobras precipitam dor ao longo do ligamento colateral ulnar, isso indica potencial instabilidade do cotovelo.
Nas radiografias com estresse em valgo, realizadas na incidência anteroposterior (AP) com o cotovelo sob estresse a cerca de 20 a 30° de flexão, uma abertura da articulação umeroulnar de 0,4 a 0,6 mm ou mais é indicativo de lesão do ligamento colateral medial. Entretanto, as radiografias devem ser analisadas com cautela nos atletas de arremesso de elite, que podem ter esse aumento e serem assintomáticos.
Lesão do ligamento colateral medial é uma causa comum de dor medial e instabilidade em valgo nos atletas. Estes pacientes podem ter alterações concomitantes no compartimento lateral, como impactação na superfície articular do capitelo e da cabeça do rádio, assim como na porção mais lateral da tróclea umeral. As lesões intrassubstanciais no ligamento colateral medial são mais comuns que as avulsões na origem ou inserção, e é frequente a sobreposição de alterações agudas e crônicas.
O sinal do “T” foi descrito nas roturas distais do ligamento colateral medial, onde a extensão do líquido articular entre a inserção do ligamento colateral medial e o tubérculo sublime forma um aspecto em “T” nas imagens de ressonância magnética (figura 10).
Figura 10: Imagem de artrorressonância do cotovelo no plano coronal mostrando o sinal do “T” (seta amarela), caracterizado por extensão do líquido articular entre a inserção do ligamento colateral medial e o tubérculo sublime da ulna (seta branca). Modificado de "Ulnar Collateral Ligament Evaluation and Diagnostics. Clin Sports Med 39 (2020) 503–522".
Entretanto, principalmente em pacientes mais idosos, a inserção distal do ligamento colateral medial pode estar até 3 mm distalmente à cartilagem articular, simulando o sinal do “T”. A presença de outros achados secundários, como irregularidade e alteração do sinal do ligamento e edema periligamentar ajudam na diferenciação entre variante anatômica e lesão ligamantar. O estiramento do flexor superficial dos dedos frequentemente acompanha as lesões agudas do ligamento colateral medial.
As lesões na inserção distal da banda anterior do ligamento colateral medial estão associadas a aumento na taxa de falência do tratamento conservador em arremessadores profissionais quando comparadas com as lesões proximais.
O espessamento ou a rotura aguda da banda posterior do ligamento colateral medial pode ocasionar neuropatia ulnar.
Diagnósticos diferenciais e outras alterações concomitantes com a epicondilite medial:
Doença osteoarticular
Lesão condral
Corpos livres intra-articulares
Impacto posteromedial
Osteofito posteromedial e fratura por estresse no olécrano
Formações expansivas
As radiografias podem fornecer informações importantes, como redução ou aumento do espaço articular, osteofitos, sobretudo posteromediais, corpos livres, calcificações periarticulares, osteocondrite dissecante e fraturas. O estudo contralateral para comparação pode ser útil em alguns casos, sendo fundamental nos pacientes com esqueleto imaturo.
Leitura sugerida
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