Homem de 53 anos com dor na 1ª articulação metatarsofalangiana e dificuldade progressiva para calçar os sapatos. Solicitadas radiografias e ressonância magnética (RM) do pé direito.
Figura 1 (a-c): Radiografias do pé direito nas incidências anteroposterior (1a), oblíqua (1b) e perfil (1c).
Figura 2 (a-g): Imagens de RM do pé direito no plano coronal nas ponderações T2 com supressão de gordura (SG) à esquerda e T1 à direita de dorsal para plantar. Clique na seta à direita para passar as imagens.
Figura 3 (a-b): Imagens de RM do pé direito no plano transversal nas ponderações T1, T2 com supressão de gordura (SG) e T2 no nível dos sesamoides do hálux à esquerda e da 1ª articulação metatarsofalangiana à direita.
Figura 4 (a-c): Imagens de RM do pé direito no plano sagital na ponderação T2 SG. À esquerda imagem do pé no plano coronal na ponderação T1 mostrando o nível do corte no 1° e 2º metatarsos (linhas amarelas). Clique na seta à direita para passar as imagens.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-c’): Radiografias do pé direito nas incidências anteroposterior (1a’), oblíqua (1b’) e perfil (1c’) mostrando o hálux valgo, caracterizado pelo aumento dos ângulos intermetatarsal (23,6°) e da 1ª articulação metatarsofalangiana (30°), medidos na incidência anteroposterior e demonstrados na imagem à direita. Há em associação subluxação da lateral da falange proximal do hálux (setas amarelas), deslocamento lateral dos sesamoides do hálux (seta branca) e hiperflexão da articulação interfalangiana proximal do 2° dedo (seta vermelha) com leve hiperextensão da 2ª articulação metatarsofalangiana (seta azul).
Figura 2 (a-g’): Imagens de RM do pé direito no plano coronal nas ponderações T2 com supressão de gordura (SG) à esquerda e T1 à direita de dorsal para plantar mostrando alterações degenerativas na 1ª articulação metatarsofalangiana, com afilamento difuso das cartilagens, cistos e edema ósseo subcondrais mais evidentes na cabeça do 1º metatarso (setas amarelas) e o deslocamento lateral do sesamoide (setas brancas). Clique na seta à direita para passar as imagens.
Figura 3 (a-b’): Imagens de RM do pé direito no plano transversal nas ponderações T1, T2 com supressão de gordura (SG) e T2 no nível dos sesamoides do hálux à esquerda e da 1ª articulação metatarsofalangiana à direita mostrando melhor o deslocamento lateral dos sesamoides (setas brancas) e como achado incidental pequeno neuroma de Morton mais bem identificado nas sequências sem supressão de gordura (setas verdes).
Se quiser saber mais sobre o neuroma de Morton tem um caso do mês sobre isso.
Figura 4 (a-c’): Imagens de RM do pé direito no plano sagital na ponderação T2 SG. À esquerda imagem do pé no plano coronal na ponderação T1 mostrando o nível do corte no 1° e 2º metatarsos (linhas amarelas) mostrando as alterações degenerativas na cabeça do 1º metatarso (setas amarelas) e a leve. A hiperextensão da 2ª articulação metatarsofalangiana (seta azul) e a hiperflexão da articulação interfalangiana proximal do 2º dedo (seta vermelha) identificadas na radiografia em perfil não é evidente na RM devido à ausência da carga. O plano sagital também é útil para demonstrar que não há subluxação dorsal ou plantar das falanges ou dos metatarsos. Clique na seta à direita para passar as imagens.
Discussão
O 1º raio suporta carga significativa para manter a posição do arco plantar medial e qualquer deformidade que afete sua integridade pode levar ao hálux valgo. Existem duas formas de apresentação com características distintas: o hálux valgo do adulto (forma mais comum) e o hálux valgo juvenil, que acomete crianças e adolescentes (mais detalhes sobre o hálux valgo juvenil e suas diferenças com o hálux valgo do adulto no final do texto).
O hálux valgo (hallux valgus) é conhecido popularmente como “joanete” e é uma das doenças crônicas dos pés mais comum no adulto, acometendo cerca de 23% dos indivíduos entre 18 e 65 anos e 35% dos indivíduos com mais de 65 anos, sendo mais comum em mulheres (relação mulher : homem estimada em cerca de 15:1), fazendo com que a incidência entre as mulheres seja em torno de 30%.
No adulto representa uma deformidade adquirida complexa fixa em abdução da 1ª articulação metatarsofalangiana de caráter progressivo, com diversos estágios, começando usualmente pelo desvio em varo do 1º metatarso (metatarsus primus varus), situação em que há desvio medial ou adução do 1º metatarso, associado a desvio lateral da falange proximal e pronação do hálux (figura 5).
Figura 5: Radiografia do pé na incidência anteroposterior (AP) de outro paciente mostrando que no hálux valgo ocorre desvio em varo (medial) do 1º metatarso (seta amarela) e desvio em valgo (lateral) da falange proximal do hálux (seta branca).
Com a progressão da deformidade há subluxação lateral da falange proximal, deslocamento lateral dos sesamoides do hálux e osteoartrite (figura 6). Além disso, o complexo capsuloligamentar medial fica mais estirado e atenuado, enquanto o lateral se torna contraído, e a bursa adjacente à eminência medial do 1º metatarso se torna proeminente e inflamada.
Figura 6: Radiografia do pé na incidência anteroposterior (AP) de outro paciente com hálux valgo mais acentuado associado a subluxação da 1ª articulação metatarsofalangiana (seta amarela) e deslocamento lateral dos sesamoides (seta branca).
Os músculos que formam a placa plantar são os flexores curto e longo, o adutor e o abdutor do hálux. Os tendões flexores funcionam como uma corda de arco puxada lateralmente a medida que a deformidade progride e os músculos flexor longo e o adutor do hálux se tornam uma força deformante, contribuindo para a deformidade (figura 7).
Figura 7: Representação esquemática da relação entre cabeça do 1º metatarso e os sesamoides com os respectivos tendões no plano transversal mostrando à esquerda a anatomia normal e à direita o que ocorre no hálux valgo, com o deslocamento lateral dos sesamoides do hálux. ECH – extensor curto do hálux, AbH – abdutor do hálux, AdH – adutor do hálux, FCH – flexor curto do hálux, cabeças medial (m) e lateral (l). A linha tracejada preta indica o centro da cabeça do 1º metatarso.
O grau de subluxação lateral dos sesamoides também se correlaciona com a gravidade do hálux valgo é avaliado pelo posicionamento dos sesamoides na radiografia do pé em AP com carga (figura 8), existindo estudos que adaptaram a classificação radiográfica para imagens seccionais no plano axial usando tomografia computadorizada com carga. A referência para a avaliação é a linha média do 1º metatarso e se há deslocamento do sesamoide em relação a essa linha e o percentual de sobreposição do sesamoide na linha de referência. Alguns autores usam o sesamoide medial, enquanto outros o lateral na avaliação, mas em geral o normal é não haver nenhuma sobreposição, sendo considerado leve a sobreposição < 25 a 50%, moderada quando > 50% e acentuada quando > 75% ou quando há deslocamento completo do sesamoide que ultrapassa a linha. Para maiores detalhes de todas as classificações veja a página CLASSIFICAÇÕES / TORNOZELO & PÉ.
Figura 8: Representação esquemática da posição normal dos sesamoides do hálux com o desvio lateral em graus pela sua relação com a linha média do 1º metatarso (linha tracejada).
A etiologia do hálux valgo tem sido muito debatida e relacionada a diversos fatores, como predisposição genética (70% dos pacientes têm história familiar positiva), sapatos apertados e de salto alto, outras deformidades dos pés, como pé plano e pronação do retropé, deformidade ou amputação do 2º dedo, hipermobilidade da 1ª articulação metatarsofalangiana, contratura do tendão de Aquiles, artrite reumatoide e desordens neuromusculares, como paralisia cerebral e acidentes vasculares encefálicos. Em relação às atividades ocupacionais, os bailarinos teriam maior predisposição ao hálux valgo.
Os sintomas relacionados ao hálux valgo incluem dor medial plantar no antepé e metatarsalgia principalmente ao ficar em pé, desconforto e dificuldade em calçar sapatos e limitação da dorsiflexão. Com a progressão da deformidade começam a surgir sintomas relacionados à osteoartrite e estresse sobre os sesamoides do hálux, sobretudo o medial. O hálux valgo pode afetar o equilíbrio e a marcha, podendo ser uma causa de queda especialmente nos idosos.
A deformidade do 1º raio também acarreta pressão sobre os outros dedos, sobretudo na cabeça do 2º metatarso, levando a osteoartrite secundária e luxação da 2ª articulação metatarsofalangiana. A incongruência articular da 2ª metatarsiana causa sobrecarga mecânica com formação de calosidade subjacente à cabeça do 2º metatarso, deformidade em cruzamento dos dedos (“crossover toe”) ou dedo em martelo.
Para maiores detalhes sobre os tipos de deformidade dos dedos na página NOTAS & MEDIDAS / TORNOZELO & PÉ.
O diagnóstico é feito pelo exame físico, onde é identificado o desvio em valgo frequentemente associado a pronação do hálux, sendo solicitadas as radiografias dos pés com carga para avaliação da gravidade da deformidade, planejamento cirúrgico e acompanhamento pós-operatório.
Avaliação radiográfica
A incidência de escolha para a avaliação do hálux valgo é a anteroposterior (AP) com carga. Os ângulos mais comumente avaliados são:
Ângulo da 1ª articulação metatarsofalangiana ou ângulo do hálux valgo – ângulo formado pelos maiores eixos do 1º metatarso e da falange proximal do hálux, passando pelo centro das respectivas cabeças e bases ou pelo centro de cada diáfises (ângulo em verde na figura 1'). Quando aumentado indica que há desvio medial da cabeça do 1º metatarso, servindo também como parâmetro de classificação:
Normal: < 15°
Leve: entre 15 e 20°
Moderada: entre 20 e 40°
Acentuada: > 40°
Ângulo intermetatarsal (ou 1º ângulo intermetatarsal) – ângulo formado pelos maiores eixos do 1º e do 2º metatarsos (ângulo em vermelho na figura 1') e se correlaciona com a gravidade do hálux valgo:
Normal: < 9°
Leve: entre 9 e 11°
Moderada: entre 12 e 17°
Acentuada: > 18°
O pé em pronação pode aumentar o ângulo intermetatarsal em cerca de 3°.
Deve-se ter atenção ao eixo do 2º metatarso, porque caso ele também apresente desvio em varo o ângulo intermetatarsal pode ser normal, apesar do desvio do 1º metatarso, situação que ocorre mais frequentemente na criança (veja algumas considerações sobre o hálux valgo juvenil no final do texto).
Outros ângulos descritos na avaliação do hálux valgo:
Ângulo articular distal do 1º metatarso – ângulo que avalia a relação entre o eixo longitudinal e a superfície articular distal do 1º metatarso e, portanto, a cobertura da 1ª articulação metatarsofalangiana ou sua congruência. É formado entre uma linha que une os pontos mais extremos medial e lateral da superfície articular da cabeça do 1º metatarso e uma linha perpendicular ao eixo da sua diáfise obtido a partir do centro geométrico da cabeça e ponto médio da metáfise proximal. É considerado normal quando inferior a 10° (alguns autores brasileiros consideram normal < 8°). Esse ângulo costuma ser utilizado no planejamento cirúrgico, mas é uma medida difícil com grande variabilidade inter e intraobservador.
Ângulo articular proximal da falange proximal do hálux – ângulo que avalia a relação entre o eixo longitudinal e a superfície articular proximal da falange proximal do hálux. É formado entre uma linha que une os pontos mais extremos medial e lateral da superfície articular da base da falange proximal do hálux e uma linha perpendicular ao eixo da sua diáfise obtido a partir dos pontos médios das metáfises proximal e distal da falange proximal. É considerado normal quando inferior a 8°.
Ângulo articular distal da falange proximal do hálux – ângulo que avalia a relação entre o eixo longitudinal e a superfície articular distal da falange proximal do hálux. É formado entre uma linha que une os pontos mais extremos medial e lateral da superfície articular distal da falange proximal do hálux e uma linha perpendicular ao eixo da sua diáfise obtido a partir dos pontos médios das metáfises proximal e distal da falange proximal. É considerado normal quando inferior a 10°.
Para maiores detalhes com esquemas de todos os ângulos veja a página na página NOTAS & MEDIDAS / TORNOZELO & PÉ.
Outros achados radiográficos que costumam acompanhar o hálux valgo são:
Subluxação lateral da base da falange proximal do hálux.
Angulação dorsal do 1º metatarso na incidência em perfil.
Subluxação lateral dos sesamoides do hálux.
Osteoartrite secundária da 1ª articulação metatarsofalangiana, usualmente com osteofito medial
Aumento das partes moles mediais à 1ª articulação metatarsofalangiana secundário a espessamento sinovial e bursite.
Sobrecarga mecânica sobre o 2º metatarso causando hiperostose cortical e deformidade em garra dorsal.
Os principais diagnósticos diferenciais do hálux valgo são:
Hálux rígido – dor e perda da movimentação da 1ª articulação metatarsofalangiana secundária a artrose.
Hálux valgo interfalangiano – deformidade em valgo da falange distal do hálux, caracterizada pelo ângulo interfalangiano do hálux > 10°, descrita em adolescentes, que pode estar associada ao hálux valgo em 56% dos casos.
“Turf toe” – lesão da placa plantar e do complexo ligamentar dos sesamoides do hálux secundário a trauma em hiperextensão.
Gota – artropatia por depósito de cristais de urato que tipicamente acomete homens com mais de 40 anos, com predileção pela 1ª articulação metatarsofalangiana.
Artrite reumatoide – doença inflamatória sistêmica autoimune que acomete principalmente as articulações das mãos e pés.
O tratamento inicial é conservador, com modificação dos calçados e uso de órteses em alguns casos selecionados, com a abordagem cirúrgica reservada para os casos com dor e desconforto refratários às medidas conservadores e com deformidade mais acentuada.
No caso de deformidades menores e ausência de osteoartrite, geralmente a cirurgia considerada é a osteotomia distal do 1º metatarso, com ou sem abordagem da falange proximal. Nos casos com maior deformidade costuma ser empregada a osteotomia proximal do 1º metatarso e nos casos com osteoartrite ou doença recorrente pode ser considerada a artrodese metatarsofalangiana.
As complicações mais comuns do tratamento cirúrgico são:
Recorrência, que ocorre em > 50% dos casos.
Correção excessiva levando ao hálux varo.
Hálux valgo juvenil
Embora seja muito mais comum em adultos, o hálux valgo pode afetar crianças e adolescentes, situação descrita como hálux valgo juvenil e considerada uma malformação do antepé cujos sintomas costumam aparecer aos 10 anos de idade, embora a deformidade comece a surgir bem antes.
A incidência não é bem estabelecida, acreditando-se que seja entre 2 a 4%, mas muitos adultos com hálux valgo referem que os sintomas começaram a surgir na infância e adolescência. Entretanto, o hálux valgo juvenil apresenta características distintas do hálux valgo do adulto. O uso de calçados inadequados não costuma fazer parte da etiologia, sendo mais decisivos os fatores genéticos (75% dos casos apresentam história familiar), a hipermobilidade do 1º metatarso e frouxidão dos estabilizadores estáticos. Há menos deformidade em valgo e não há degeneração ou incongruência articular.
Frequentemente há inclinação lateral da faceta articular da cabeça do 1º metatarso que se manifesta como aumento do ângulo articular metatarsal distal, porém com a articulação congruente. No hálux valgo do adulto o ângulo articular metatarsal distal costuma ser menos alterado, mas a articulação tende a ser incongruente (figura 9). Ou seja, no adulto ocorre subluxação da falange proximal tornando a 1ª articulação metatarsofalangiana incongruente, enquanto na criança há um “tilt” da cabeça do 1º metatarso. No estudo de Coughlin et al. foram encontrados os valores médios de 15° nas articulações congruentes e 8° nas articulações incongruentes.
Figura 9: Figura 9: Representação esquemática das diferenças entre o hálux valgo do adulto, onde há tendência à incongruência articular metatarsofalangiana, e o hálux valgo juvenil, onde a articulação é congruente e ocorre um “tilt” da cabeça do 1º metatarso. Há também maior tendência a desvio medial do 2º metatarso acarretando ângulos intermetatarsianos normais mesmo nos casos em que há hálux valgo acentuado.
Além do 1º metatarso varo (metatarsus primus varus) outra causa do hálux valgo é o metatarsus adductus, mais comum nas crianças, onde os metatarsos centrais estão desviados medialmente e não só o 1º metatarso. Com isso o ângulo entre o 1º e o 2º metatarsos é normal ou minimamente alterado. Uma causa proposta para o metatarsus adductus é a presença de alteração morfológica do cuneiforme medial, que apresenta obliquidade da faceta articular levando a desvio medial do 1º metatarso para preservação da sua anatomia e deformidade da metáfise proximal dos demais metatarsos. Uma forma de mensuração é através do ângulo entre o eixo longitudinal do cuneiforme medial e a diáfise do 1º metatarso (normal < 10°) e o ângulo entre o eixo longitudinal do cuneiforme intermédio e a diáfise do 2º metatarso, conhecido como ângulo de Engel (normal < 25°), que refletem o desvio medial (em varo) do 1º e do 2º metatarsos, respectivamente (figura 10).
Figura 10: Representação esquemática do ângulo metatarsocuneiforme, formado pelas linhas que passam pelo eixo longitudinal do 1º metatarso (linha MI) e do cuneiforme medial (linha C) e do ângulo de Engel, formado pelas linhas que passam pelo eixo longitudinal do 2º metatarso (linha MII) e do cuneiforme intermédio (linha I).
Leitura Sugerida
Wu DY, Lam EKF. Revisiting the radiological signs for the first metatarsal pronation assessment. Bone Jt Open. 2024 Nov 15;5(11):1037-1040. doi: 10.1302/2633-1462.511.BJO-2024-0116.R1. PMID: 39545268; PMCID: PMC11565254.
Kim SH, Kim YH, Cha JY, Lee YK. Correlations of Sesamoid Bone Subluxation with the Radiologic Measures of Hallux Valgus and Its Clinical Implications. Medicina (Kaunas). 2023 May 2;59(5):876. doi: 10.3390/medicina59050876. PMID: 37241108; PMCID: PMC10223202.
Moriwaki D, Nakasa T, Ikuta Y, Kawabata S, Sakurai S, Ishibashi S, Adachi N. The difference in second - third metatarsal length is associated with the risk of dislocation or arthritic change in the second metatarsophalangeal joint in patients with hallux valgus. J Orthop Sci. 2024 Nov 11:S0949-2658(24)00198-2. doi: 10.1016/j.jos.2024.10.005. Epub ahead of print. PMID: 39528368.
Knörr J, Soldado F, Violas P, Sánchez M, Doménech P, de Gauzy JS. Treatment of hallux valgus in children and adolescents. Orthop Traumatol Surg Res. 2022 Feb;108(1S):103168. doi: 10.1016/j.otsr.2021.103168. Epub 2021 Dec 3. PMID: 34871795.
Mansur NSB, de Souza Nery CA. Hypermobility in Hallux Valgus. Foot Ankle Clin. 2020 Mar;25(1):1-17. doi: 10.1016/j.fcl.2019.10.004. Epub 2019 Nov 26. PMID: 31997738.
Hecht PJ, Lin TJ. Hallux valgus. Med Clin North Am. 2014 Mar;98(2):227-32. doi: 10.1016/j.mcna.2013.10.007. Epub 2013 Dec 8. PMID: 24559871.
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