Patrícia Martins e Souza - Agosto de 2020
História clínica
Homem, 32 anos, com dor crônica no púbis e região inguinal direita. Joga futebol regularmente. Solicitada ressonância magnética (RM) da bacia com ênfase na avaliação da sínfise púbica:
Figura 1 (a-f): Imagens consecutivas de RM da bacia no plano coronal na ponderação STIR de anterior para posterior.
Figura 2 (a-j): Imagens consecutivas de RM da sínfise púbica no plano transversal oblíquo nas ponderações DP com supressão de gordura (à esquerda) e T1 (à direita), de anterossuperior para posteroinferior. No alto à esquerda imagem de referência da sínfise púbica no plano sagital mostrando a angulação e nível da marcação.
Figura 3 (a-e): Imagens consecutivas de RM da sínfise púbica no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura da direita para a esquerda. Abaixo as imagens de referência da sínfise púbica no plano transversal oblíquo mostrando o nível da marcação.
Figura 4 (a-j): Imagens consecutivas de RM da sínfise púbica no plano coronal oblíquo (no eixo longo do púbis) nas ponderações DP com supressão de gordura (à esquerda) e T1 (à direita), de posterossuperior para anteroinferior. No alto à esquerda imagem de referência da sínfise púbica no plano sagital mostrando a angulação e nível da marcação.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-f)’: Imagens consecutivas de RM da bacia no plano coronal na ponderação STIR, de anterior para posterior, mostrando faixa linear de hipersinal na origem do tendão adutor longo direito no púbis (setas brancas) e hipersinal mais discreto na origem do tendão adutor longo esquerdo (seta amarela).
Figura 2 (a-j)’: Imagens consecutivas de RM da sínfise púbica no plano transversal oblíquo (perpendicular ao púbis) nas ponderações DP com supressão de gordura (à esquerda) e T1 (à direita), de anterossuperior para posteroinferior. No alto à esquerda imagem de referência da sínfise púbica no plano sagital mostrando a angulação e nível da marcação. Há discreto hipersinal (seta azul) na imagem logo acima do púbis, no nível da aponeurose conjunta do reto abdominal - adutor longo (2a’) e faixa de hipersinal mais evidente na origem do adutor longo direito (seta branca) e, mais discreta, na origem do adutor longo esquerdo (seta amarela) (2c’ e 2e’). Também se nota discreto hipersinal (seta laranja) na origem do adutor curto à esquerda (2g’). A anatomia dos músculos adjacentes ao púbis é individualizada melhor nas imagens na ponderação T1.
Figura 3 (a-e)’: Imagens consecutivas de RM da sínfise púbica no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura da direita para a esquerda. Abaixo as imagens de referência do púbis no plano transversal oblíquo mostrando o nível da marcação. No plano sagital é possível identificar a aponeurose do reto abdominal que se continua com o tendão adutor longo (setas verdes) e a lesão por desinserção caracterizada pela faixa de hipersinal à direita (setas brancas), que se continua no plano da sínfise (seta azul) e também acomete a origem do adutor longo esquerdo (seta amarela).
Figura 4 (a-j)’: Imagens consecutivas de RM da sínfise púbica no plano coronal oblíquo (no eixo longo do púbis) nas ponderações DP com supressão de gordura (à esquerda) e T1 (à direita), de posterossuperior para anteroinferior. No alto à esquerda imagem de referência da sínfise púbica no plano sagital mostrando a angulação e nível da marcação. O plano coronal oblíquo não é o ideal para demonstrar as lesões na aponeurose conjunta do reto abdominal - adutor longo (seta branca), mas identifica bem o osso púbico e a sínfise, que neste caso tem aspecto normal.
Discussão
A dor inguinal no atleta é muito frequente, principalmente nos que participam de esportes que envolvem chutes, mudanças bruscas de direção, torção forçada do tronco, paradas e arrancadas súbitas, como no futebol (figura 5).
Figura 5: Ilustração da ação das forças sobre a sínfise púbica. A sínfise púbica é exposta a forças de compressão, cisalhamento e torção, cuja direção está representada pelas setas verdes. As setas vermelhas representam a direção das forças contrárias exercidas pelo solo. As setas pretas indicam a direção dos vetores de força e/ou a direção do movimento do osso pélvico. Modificado de sportsmedicineimaging.com/topics/pubic-instabilty.
A dor é descrita como profunda e intensa, localizada no tubérculo púbico e região inguinal, que ocorre principalmente durante o exercício, geralmente de início insidioso e unilateral, mas podendo ser bilateral, e que costuma irradiar para o compartimento adutor da coxa, períneo e/ou bolsa escrotal. A dor piora na adução do quadril e exercícios abdominais contra resistência e está também associada a redução da amplitude da rotação interna e externa do quadril. Os sintomas semelhantes ao das hérnias inguinais podem ser explicados pela proximidade das lesões com a margem medial do canal inguinal externo (superficial) ou pela extensão da lesão através do canal inguinal interno resultando em fraqueza na parede posterior do canal inguinal.
Não é incomum os pacientes também referirem dor ou desconforto nas articulações sacroilíacas.
Em 2014 foi realizada em Doha (Qatar) a 1ª Conferência Mundial sobre Dor Inguinal em Atletas com o objetivo de unificar a terminologia e caracterizar sua etiologia. Nesse consenso, a dor inguinal nos atletas foi dividida em 3 categorias:
- Origem nos adutores, íliopsoas, púbis e/ou no canal inguinal (sem hérnia palpável)
- Origem no quadril
- Outras causas
Pela diversidade de etiologias é comum a solicitação da RM da bacia, que englobaria todas as regiões de interesse. A desvantagem da realização apenas da RM da bacia é o fato da espessura e intervalo entre as imagens serem maiores e não há angulação das imagens em relação ao púbis. Nesse caso é possível ver a diferença das imagens obtidas na RM da bacia e no estudo específico da sínfise púbica, com angulação de acordo com o eixo do púbis, espessura e gap menores, o que propicia melhor avaliação das estruturas anatômicas, principalmente a musculatura adutora (figura 6).
Figura 6 (a-b): Diferença das imagens da RM da bacia e da sínfise púbica. Na imagem da bacia (6a, mesma imagem da figura 1a, destacando a região do púbis), é possível identificar o hipersinal na aponeurose conjunta do reto abdominal - adutor longo, que neste caso é muito evidente, mas mesmo o exame da bacia sendo tecnicamente adequado, a resolução e nitidez da imagem do protocolo específico da sínfise púbica (6b, mesma imagem da figura 2c) são muito superiores.
Para o estudo da pubalgia por ressonância o ideal é a realização de protocolo dedicado à região e a obtenção de pelo menos uma imagem da bacia para descartar outras causas. Para melhor orientação sobre o protocolo sugerido para os exames da sínfise púbica e como realizar as angulações veja a página PROTOCOLOS / BACIA & QUADRIL. Conforme visto neste caso, as sequências mais esclarecedoras em relação às lesões na aponeurose conjunta do reto abdominal - adutor longo são as DP com supressão de gordura nos planos sagital e transversal oblíquo e a sequência que melhor individualiza a anatomia dos adutores é a sequência T1 no plano transversal oblíquo. Portanto, caso seja necessário um estudo resumido da sínfise púbica as sequências fundamentais seriam o sagital DP com supressão de gordura do púbis e o transversal oblíquo (perpendicular à sínfise) nas ponderações DP com supressão de gordura e T1.
No CASO DE JULHO/20 sobre OSTEÍTE PÚBICA, foram abordadas a anatomia do canal inguinal e do osso pélvico e as diversas causas de dor na região inguinal. Entre as causas mais comuns, estão a osteíte púbica e as lesões na aponeurose conjunta do reto abdominal – adutor longo e na origem do adutor curto na sínfise púbica.
Dor inguinal no atleta relacionada aos adutores
Os músculos adutores da coxa compreendem os adutores longo, mínimo, curto e magno e os músculos pectíneo e grácil (tabela 1).
Tabela 1: Músculos adutores do quadril / coxa.
O púbis é sítio de origem e inserção de uma série de músculos, tendões e ligamentos, conforme ilustrado na figura 7. Para maiores detalhes da anatomia dos adutores nos planos sagital, coronal e transversal oblíquos consulte a página ANATOMIA / QUADRIL.
Figura 7: Locais de origem ou inserção musculotendínea e ligamentar na sínfise púbica. Modificado de Surface Mapping of the Musculotendinous Attachments at the Pubic Symphysis in Cadaveric Specimens: Implications for the Treatment of Core Muscle Injury. Arthroscopy. 2019;35(8):2358-2364.
A aponeurose conjunta do reto abdominal - adutor longo se insere no púbis anteriormente e se interlaça com ligamentos da sínfise e o disco fibrocartilaginoso subjacente e tem importante papel biomecânico e fisiopatológico. Os músculos adutores e o reto abdominal funcionam como antagonistas, exercendo força em sentidos opostos sobre a sínfise púbica. Essas forças de tração opostas geram estresse sobre a sínfise púbica, sendo uma das etiologias propostas para as lesões por desinserção da aponeurose conjunta e dos tendões adutores. As lesões na origem/inserção dos adutores podem contribuir para disfunção ou instabilidade da sínfise púbica, que costuma ser multifatorial, com os diversos fatores participando de um ciclo vicioso, conforme ilustrado na figura 8.
Figura 8: Representação esquemática da etiologia da instabilidade da sínfise púbica que costuma ser multifatotial: traumas de repetição predispõe a lesões nos adutores / aponeurose do reto abdominal e a degeneração do disco interpúbico fibrocartilaginoso criando um ciclo vicioso que leva a disfunção e instabilidade da sínfise púbica, que, por sua vez, contribui para a degeneração articular e progressão das lesões miotendíneas.
As radiografias dinâmicas (posição de flamingo) são úteis na identificação de instabilidade da sínfise púbica (para maiores detalhes sobre valores normais e a mensuração da diastase da sínfise púbica veja a página NOTAS & MEDIDAS / QUADRIL - Sínfise púbica) e, assim como a tomografia computadorizada, permite a avaliação da estrutura óssea, identificando a presença de esclerose, entesófitos, avulsão óssea e calcificações periarticulares.
A ultrassonografia, quando realizada por profissionais experientes, tem alta especificidade no diagnóstico das lesões da aponeurose comum do reto abdominal - adutor longo, porém sua sensibilidade é muito inferior à da RM. É também possível identificar com a ultrassonografia:
- Deficiência da parede posterior do canal inguinal, diagnosticada quando há aumento na área seccional do canal inguinal comparativamente ao repouso na manobra de Valsalva
- Lesões no ligamento inguinal
- Presença de hérnia inguinal quando há protrusão de gordura e/ou alça intestinal através do anel inguinal profundo ou por um defeito na parede posterior do canal inguinal.
A RM é o exame de escolha na avaliação da sínfise púbica, com sensibilidade em torno de 98% e especificidade de 98 a 100% no diagnóstico das lesões na aponeurose do reto abdominal e origem dos adutores. Os achados mais frequentes na RM são:
- Edema ósseo na sínfise púbica – ocorre em 50% dos pacientes com lesões miotendíneas peripubianas. Nem sempre é possível fazer a distinção entre o edema da osteíte púbica do edema relacionado às lesões miotendíneas, mas na osteíte púbica o edema tende a ser mais difuso e simétrico, enquanto que o edema relacionado às lesões miotendíneas costuma ser assimétrico e predominantemente anterior.
A carga excessiva e repetitiva sobre a sínfise púbica no futebol também leva à degeneração do disco interpúbico, com consequentes alterações degenerativas nas margens da sínfise, como irregularidades, osteófitos, pseudocistos e esclerose subcondral.
Paajanen et al. classificou a extensão do edema púbico no atleta em quatro graus:
Grau 0 - ausente
Grau 1 - edema < 2 cm
Grau 2 - edema > 2 cm
Grau 3 - edema acometendo ambos os ramos púbicos
Deve-se levar em consideração que atletas de alto rendimento podem apresentar edema ósseo subcondral mesmo que assintomáticos.
- Alteração do sinal ou rotura na inserção do reto abdominal, que geralmente ocorre na margem anteroinferior da sínfise púbica cerca de 1 cm lateralmente á sínfise
- Alteração do sinal ou lesão com desinserção da aponeurose conjunta do reto abdominal - adutor longo, que geralmente tem aspecto confluente na RM, estendendo-se das fibras insercionais do reto abdominal às fibras contíguas do adutor longo, podendo também acometer o adutor curto adjacente.
Um sinal de lesão do reto abdominal / adutores é conhecido como “sinal da fenda”: a sínfise púbica é uma articulação recoberta por fina cartilagem hialina, que não costuma ser identificada nas imagens de RM de rotina, separada por um disco fibrocartilaginoso que apresenta uma fenda central fisiológica, denominada “fenda primária”. Ao se injetar contraste iodado no interior da sínfise, a fenda primária será preenchida pelo material radiopaco, que em situação normal ficará contido na sínfise (figura 9).
Figura 9 (a-b): Fenda primária. Representação esquemática da sínfise púbica (9a), delimitada pelo corpo do osso púbico de cada lado, que é recoberto por fina cartilagem hialina e separada por um disco fibrocartilaginoso que apresenta uma fenda central, denominada fenda primária. Na radiografia obtida após injeção de meio de contraste iodado na sínfise (9b) a fenda primária é preenchida pelo contraste radiopaco, que fica contido no seu interior.
No caso de haver rotura ou microrroturas na origem dos adutores há extravasamento do contraste além dos limites da sínfise pelo defeito na inserção miotendínea, criando uma fenda adicional, denominada “fenda secundária”.
Uma fonte de confusão é decorrente de alguns autores usarem o termo “fenda secundária” para descrever a lesão na origem dos adutores de forma geral, incluindo também as lesões na aponeurose do reto abdominal, mas originalmente foram descritas duas fendas:
- Brennan et al. em 2005 usaram o termo fenda secundária para descrever a lesão na origem do adutor curto, que se caracteriza pela insinuação linear de contraste paralela à margem inferior do ramo púbico inferior.
- Murphy et al. em 2013 usaram o termo fenda superior, caracterizado pela insinuação linear de contraste paralela à margem inferior do ramo púbico superior como um indicativo de microrrotura na inserção do reto abdominal / adutor longo (figura 10).
Figura 10: Artrografia da sínfise púbica mostrando o extravasamento do meio de contraste através da fenda superior, local de lesão na inserção do reto abdominal / adutor longo, e através da fenda secundária, indicando lesão na inserção do adutor curto. Modificado de Skeletal Radiol (2013) 42:819–825.
Os sinais radiográficos da fenda secundária e da fenda superior se manifestam na RM como imagem linear de alto sinal nas sequências sensíveis a líquido em correspondência com o local onde é identificado o extravasamento do contraste na artrografia (figura 11). Embora a sensibilidade da ultrassonografia seja baixa, essas lesões podem ser vistas como um defeito focal anecoico.
Figura 11(a-b): Imagens de RM no plano coronal na ponderação STIR mostrando imagem linear de alto sinal em correspondência com o local da fenda superior (11a), indicando lesão na inserção do reto abdominal / adutor longo, e através da fenda secundária (11b), indicando lesão na inserção do adutor curto. Modificado de Skeletal Radiol (2013) 42:819–825.
Apesar da grande maioria das alterações relacionadas à pubalgia no atleta, como a osteíte e as lesões nainserção da aponeurose e origem dos adutores ter tratamento conservador, essa condição pode causar muito impacto no dia a dia do atleta, principalmente os profissionais, prejudicando seu rendimento. Além disso, a instabilidade da sínfise púbica contribui para o quadro clínico e agravamento das lesões. Por isso é importante o diagnóstico correto e detalhado das alterações relacionadas à sínfise púbica para que o tratamento seja mais direcionado possível. Há, inclusive, protocolos bem específicos de reabilitação da instabilidade da sínfise púbica conforme ilustrado na figura 12.
Figura 12: Protocolo de reabilitação da instabilidade púbica. Modificado de http://sportsmedicineimaging.com/topics/pubic-instabilty/.
LEITURA SUGERIDA
Zuckerbraun BS, Cyr AR, Mauro CS. Groin Pain Syndrome Known as Sports Hernia: A Review. JAMA Surg. 2020 Feb 5. doi: 10.1001/jamasurg.2019.5863.
Massa J, Vanstraelen F, Bogaerts S, Peers K. Prevalence of asymptomatic radiological findings in the groin region: a systematic review. Phys Sportsmed. 2020 Mar 26:1-7. doi: 10.1080/00913847.2020.1746209.
Todeschini K, Daruge P, Bordalo-Rodrigues M, Pedrinelli A, Busetto AM. Avaliação por imagem do púbis em jogadores de futebol.Rev Bras Ortop 2019;54:118–127.
De Maeseneer M, Forsyth R, Provyn S, Milants A, Lenchik L, De Smet A, Marcelis S, Shahabpour M. MR imaging-anatomical-histological evaluation of the abdominal muscles, aponeurosis, and adductor tendon insertions on the pubic symphysis: a cadaver study. Eur J Radiol. 2019 Sep;118:107-113. doi: 10.1016/j.ejrad.2019.06.029.
Riff AJ, Movassaghi K, Beck EC, Neal WH, Inoue N, Coleman SH, Nho SJ. Surface Mapping of the Musculotendinous Attachments at the Pubic Symphysis in Cadaveric Specimens: Implications for the Treatment of Core Muscle Injury. Arthroscopy. 2019 Aug;35(8):2358-2364. doi: 10.1016/j.arthro.2019.02.043.
Emblom BA, Mathis T, Aune K. Athletic Pubalgia Secondary to Rectus Abdominis-Adductor Longus Aponeurotic Plate Injury: Diagnosis, Management, and Operative Treatment of 100 Competitive Athletes.
Orthop J Sports Med. 2018 Sep 24;6(9):2325967118798333. doi: 10.1177/2325967118798333.
Bou Antoun M, Reboul G, Ronot M, Crombe A, Poussange N, Pesquer L. Imaging of inguinal-related groin pain in athletes. Br J Radiol. 2018 Dec;91(1092):20170856. doi: 10.1259/bjr.20170856.
Byrne CA, Bowden DJ, Alkhayat A, Kavanagh EC, Eustace SJ. Sports-Related Groin Pain Secondary to Symphysis Pubis Disorders: Correlation Between MRI Findings and Outcome After Fluoroscopy-Guided Injection of Steroid and Local Anesthetic. AJR Am J Roentgenol. 2017 Aug;209(2):380-388. doi: 10.2214/AJR.16.17578.
Lee SC, Endo Y, Potter HG. Imaging of Groin Pain: Magnetic Resonance and Ultrasound Imaging Features.
Sports Health. 2017 Sep/Oct;9(5):428-435. doi: 10.1177/1941738117694841.
Gaudino F, Spira D, Bangert Y, Ott H, Beomonte Zobel B, Kauczor HU, Weber MA. Osteitis pubis in professional football players: MRI findings and correlation with clinical outcome. Eur J Radiol. 2017 Sep;94:46-52. doi: 10.1016/j.ejrad.2017.07.009.
Betfiang M. Flamingo Stress View of the Pelvis. Radiol Technol May/June 2017 88:562-563.
Morley N, Grant T, Blount K, Omar I. Sonographic evaluation of athletic pubalgia. Skeletal Radiol. 2016 May;45(5):689-99. doi: 10.1007/s00256-016-2340-8.
Weir A, Brukner P, Delahunt E, Ekstrand J, Griffin D, Khan KM, Lovell G, Meyers WC, Muschaweck U, Orchard J, Paajanen H, Philippon M, Reboul G, Robinson P, Schache AG, Schilders E, Serner A, Silvers H, Thorborg K, Tyler T, Verrall G, de Vos RJ, Vuckovic Z, Hölmich P. Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. Br J Sports Med. 2015 Jun;49(12):768-74. doi: 10.1136/bjsports-2015-094869.
Murphy G, Foran P, Murphy D, Tobin O, Moynagh M, Eustace S. "Superior cleft sign" as a marker of rectus abdominus/adductor longus tear in patients with suspected sportsman's hernia. Skeletal Radiol. 2013 Jun;42(6):819-25. doi: 10.1007/s00256-013-1573-z.
Hopp SJ, Culemann U, Kelm J, Pohlemann T, Pizanis A. Osteitis pubis and adductor tendinopathy in athletes: a novel arthroscopic pubic symphysis curettage and adductor reattachment. Arch Orthop Trauma Surg. 2013 Jul;133(7):1003-9. doi: 10.1007/s00402-013-1777-7.
Beatty T. Osteitis pubis in athletes. Curr Sports Med Rep. 2012 Mar-Apr;11(2):96-8. doi: 10.1249/JSR.0b013e318249c32b. Review.
Omar IM, Zoga AC, Kavanagh EC, Koulouris G, Bergin D, Gopez AG, Morrison WB, Meyers WC. Athletic pubalgia and "sports hernia": optimal MR imaging technique and findings. Radiographics. 2008 Sep-Oct;28(5):1415-38. doi: 10.1148/rg.285075217.
Cunningham PM, Brennan D, O'Connell M, MacMahon P, O'Neill P, Eustace S.AJR Am J Roentgenol. 2007 Mar;188(3):W291-6. doi: 10.2214/AJR.06.0051.