Patrícia Martins e Souza - Janeiro de 2021
História clínica
Paciente do sexo feminino, 86 anos, apresentando dor lombar sem trauma. Histórico de mielodisplasia com múltiplas transfusões sanguíneas. Solicitadas tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) da coluna lombar um mês após a TC.
Figura 1 (a-d): Reconstruções tomográficas da coluna lombar nos planos coronal (1a), sagital (1b) e transversal (1c, na porção mais superior do platô vertebral de L4, e 1d alguns milímetros abaixo de 1c) com a técnica MPR e filtro de osso.
Figura 2 (a-c): Imagens de RM da coluna lombar no plano sagital nas ponderações T1 (2a), T2 (2b) e STIR (2c).
Figura 3: Imagem de RM da coluna lombar no plano coronal na ponderação STIR.
Figura 4 (a-c): Imagens de RM da coluna lombar no plano sagital T2 (4a) mostrando a localização do nível das imagens no plano transversal nas ponderações T2 (4b) e T1 (4c).
Figura 5 (a-c): Imagens de RM da coluna lombar no plano sagital T2 (5a) mostrando a localização do nível das imagens no plano transversal nas ponderações T2 (5b) e T1 (5c), um corte abaixo da figura 4.
A paciente foi submetida à vertebroplastia, com ressonância magnética de controle 4 meses após a primeira RM:
Figura 6 (a-e): Imagens de RM da coluna lombar no plano sagital nas ponderações T1 (6a), T2 (6b), STIR (6c) e T1 com supressão de gordura antes (6d) e após a administração venosa de meio de contraste (6e).
Figura 7 (a-c): Imagens de RM da coluna lombar no plano sagital T2 (7a) mostrando a localização do nível das imagens no plano transversal nas ponderações T2 (7b) e T1 (7c).
Figura 8 (a-c): Imagens de RM da coluna lombar no plano sagital T2 (8a) mostrando a localização do nível das imagens no plano transversal nas ponderações T2 (8b) e T1 (8c) um corte abaixo da figura 7.
A paciente apresentou novo episódio de dor lombar aguda sem trauma 3 meses após a realização da última RM, sendo solicitada tomografia computadorizada da coluna lombar:
Figura 9 (a-d): Reconstruções tomográficas da coluna lombar nos planos coronal (9a), sagital (1b) e transversal (1c, na porção mais superior do platô vertebral de L4, e 1d alguns milímetros abaixo de 1c) com a técnica MPR e filtro de osso.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-d)’: Reconstruções tomográficas da coluna lombar nos planos coronal (1a’), sagital (1b’) e transversal (1c’e 1d’) com a técnica MPR e filtro de osso mostrando depressão da porção superior do corpo vertebral L4 (setas amarelas), com aparente traço de fratura subjacente (seta vermelha), de difícil diferenciação com os vasos basivertebrais no plano transversal (1d’). Há pequena projeção do muro posterossuperior de L4 (setas verdes) comprimindo o saco dural. Note que todos os corpos vertebrais apresentam densidade heterogênea, com áreas hipodensas de permeio, por desmineralização óssea.
Figura 2 (a-c)’: Imagens de RM da coluna lombar no plano sagital nas ponderações T1 (2a’), T2 (2b’) e STIR (2c’) mostrando piora da fratura, com colapso parcial e maior redução da altura do corpo vertebral L4 (setas amarelas). Não houve modificação significativa na projeção do seu muro posterossuperior (setas verdes) comprimindo o saco dural e se observa edema ósseo (setas azul claro) e infiltração líquida no espaço discal L3-L4 (setas azul escuro), caracterizando evento recente. Note que a medula óssea dos corpos vertebrais não apresenta o sinal habitual: em T1 tem hipossinal em relação aos discos intervertebrais e em T2 e STIR, excetuando-se ás áreas de edema, está mais reduzido que o usual.
Figura 3’: Imagem de RM da coluna lombar no plano coronal na ponderação STIR mostrando o colapso parcial do corpo vertebral L4 com edema ósseo (setas azul claro) e infiltração líquida no espaço discal L3-L4 (setas azul escuro). Note que também há edema de permeio aos músculos psoas (setas laranjas).
Figura 4 (a-c)’: Imagens de RM da coluna lombar no plano sagital T2 (4a’) mostrando a localização do nível das imagens no plano transversal nas ponderações T2 (4b’) e T1 (4c’) onde se observa melhor o efeito compressivo da projeção do muro posterossuperior de L4 (setas verdes) sobre o saco dural (setas brancas).
Figura 5 (a-c)’: Imagens de RM da coluna lombar no plano sagital T2 (5a’) mostrando a localização do nível das imagens no plano transversal nas ponderações T2 (5b’) e T1 (5c’), um corte abaixo da figura 4’ onde é melhor a comparação entre o sinal da medula óssea em T2 (asterisco preto) e em T1 (asterisco cinza) com o sinal do músculo em t1 (asterisco laranja).
Figura 6 (a-e)’: Imagens de RM da coluna lombar no plano sagital nas ponderações T1 (6a’), T2 (6b’), STIR (6c’) e T1 com supressão de gordura antes (6d’) e após a administração venosa de meio de contraste (6e’) após a vertebroplastia com cimento ósseo, que apresenta marcado baixo sinal em todas as sequências (setas pretas). Note que o sinal da medula óssea dos corpos em T1 é mais baixo em relação aos discos intervertebrais (setas cinzas) tem hipossinal ainda maior em T2 e STIR. O contraste venoso não demonstrou realce focal em nenhum elemento ósseo além do sítio da fratura.
Figura 7 (a-c)’: Imagens de RM da coluna lombar no plano sagital T2 (7a’) mostrando a localização do nível das imagens no plano transversal nas ponderações T2 (7b’) e T1 (7c’) e o efeito compressivo da projeção do muro posterossuperior de L4 (setas verdes) sobre o saco dural (setas brancas). Note o material da vertebroplastia com marcado baixo sinal em T1 e T2 (setas pretas).
Figura 9 (a-d)’: Reconstruções tomográficas da coluna lombar nos planos coronal (9a’), sagital (1b’) e transversal (1c’e 1d’) com a técnica MPR e filtro de osso mostrando o cimento ósseo hiperdenso 9setas pretas) e o surgimento de depressão na porção posterossuperior do corpo vertebral de L5 (seta vinho).
Discussão
As células tronco hematopoiéticas formam 4 tipos de células imaturas (os blastos), que vão se diferenciar nas linhagens mieloide e linfoide para formar as células maduras diferenciadas. A linhagem mieloide (células vermelhas) é formada pelos eritroblastos, que vão formar os eritrócitos (hemácias), os mielobastos, que vão formar os basófilos, eosinófilos, neutrófilos e monócitos, e os megalobastos que vão formar as plaquetas. A linhagem linfoide (células brancas) é formada pelos linfoblastos, que vão formar os linfócitos (figura 10).
Figura 10: Esquema da diferenciação celular sanguínea normal. As células tronco dão origem a células imaturas (blastos) que podem se diferenciar nas células da linhagem linfoide (linfoblastos, que se diferenciam em linfócitos) ou mieloide (eritroblastos, mieloblastos, megaloblastos, que são os precursores das células finais especializadas: hemácias, basófilos, eosinófilos, neutrófilos, monócitos e plaquetas, respectivamente).
As síndromes mielodisplásicas (SMD) são desordens que acometem as células tronco hematopoiéticas, levando a uma hematopoiese ineficaz devido a anormalidades na diferenciação, maturação e sobrevida celular. Há uma malformação das células mieloides, que permanecem na forma imatura (blastos), não se diferenciando nas células vermelhas especializadas. Essas células, além de não terem o desenvolvimento morfológico e funcional normal, ao caírem na corrente sanguínea apresentam morte celular precoce. Além disso, mesmo as células que sofreram diferenciação para células maduras especializadas também apresentam menor sobrevida que o observado nos indivíduos normais. Na figura 11 estão representadas as diferenças no desenvolvimento normal das células tronco e o que ocorre nas mielodisplasias:
Figura 11: Representação esquemática simplificada da diferenciação celular sanguínea normal e da mielodisplasia. As células tronco dão origem a células imaturas que podem se diferenciar nas células da linhagem linfoide (linfócitos) ou mieloide (hemácias, basófilos, eosinófilos, neutrófilos, monócitos e plaquetas). Na mielodisplasia, a célula malformada não progride para a maturação e especialização normal, permanecendo imatura e sofrendo morte celular mais precoce, assim como as células que sofreram diferenciação.
Dessa forma, o número de células imaturas aumenta e o número de células maduras funcionantes cai. O resultado é uma citopenia refratária, que pode ser de linhagem celular única ou múltipla, levando a anemia crônica, que costuma necessitar de transfusões sanguíneas, e predisposição a infecções recorrentes que muitas vezes requerem hospitalização. O paciente se apresenta inicialmente geralmente com anemia, decorrente da contagem reduzida das células sanguíneas maduras especializadas, com progressão para os sintomas e complicações da anemia crônica e queda do número de plaquetas, como cansaço, sangramento fácil e maior susceptibilidade a infecções. O único tratamento curativo das síndromes mielodisplásicas é o transplante de medula óssea. Os demais tratamentos disponíveis são paliativos, visando o aumento da contagem das células vermelhas, como os fatores de crescimento eritropoiéticos e terapia imunossupressora, e manejo das complicações.
A mielodisplasia é uma doença rara, com incidência em torno de 4 casos/100.000 indivíduos por ano. Pode acometer todas as idades, mas é uma condição mais frequente nos indivíduos com idade superior a 60 anos (idade média em torno de 70 anos), sendo mais comum em homens.
A mielodisplasia pode ser:
Primária – não há um fator causal identificável, mas acredita-se que uma mutação genética adquirida faz com que a célula imatura não sofra a maturação normal, permanecendo na forma blástica, parecendo estar associada a uma predisposição genética à ocorrência de mutação na célula tronco hematopoiética.
Secundária – observada em pacientes submetidos a quimioterapia e/ou radioterapia, em uso de drogas citostáticas ou expostos a substâncias químicas como benzeno, tolueno, pesticidas, tinturas de cabelo, tabaco, sílica ou metais pesados.
Determinar se é síndrome mielodisplásica primária ou secundária é importante porque o tipo secundário tem menos probabilidade de responder ao tratamento.
A medula óssea normal apresenta um percentual de células blásticas entre 2 a 3%. Na mielodisplasia, são observadas > 10% de células displásicas de um ou mais de um tipo da linhagem mieloide e há um aumento relativo das células blásticas em decorrência da não diferenciação das células mieloides que sofreram mutação em células maduras especializadas. Nesse caso, o percentual das células blásticas é superior a 3%, mas permanece inferior a 20%.
A primeira classificação da síndrome mielodisplásica foi desenvolvida há mais de 20 anos durante uma conferência internacional que ficou conhecida como Classificação Franco-Americana-Britânica (FAB) (tabela 1).
Tabela 1: Classificação Franco-Americana-Britânica (FAB) das síndromes mielodisplásica.
Posteriormente foi criado o sistema de Classificação celular da Organização Mundial de Saúde (OMS), que divide a síndrome mielodisplásica em sete categorias, baseado nas células do sangue e da medula óssea (MO) (tabela 2):
Tabela 2: Classificação celular da Organização Mundial de Saúde (OMS) das síndromes mielodisplásicas.
Em 2016 houve uma atualização da Classificação das síndromes mielodisplásicas pela World Health Organization (WHO) (tabela 3):
Tabela 3: Classificação da World Health Organization (WHO) das síndromes mielodisplásicas.
Um elemento importante no curso das síndromes mielodisplásicas é o risco de transformação em leucemia mieloide aguda (LMA), sendo, portanto, a mielodisplasia considerada uma condição pré-leucêmica. Mas, enquanto que a mielodisplasia é causada por um gene que altera o desenvolvimento normal da célula imatura, na leucemia ocorre uma segunda mutação genética que determina uma proliferação descontrolada dos blastos anormais. Dessa forma, na leucemia o percentual de células blásticas é superior a 20%.
Cerca de 25 a 40% dos pacientes com mielodisplasia podem evoluir da forma estável, em que a contagem de células imaturas permanece inferior a 20%, para leucemia mieloide aguda, em que ocorre uma aumento súbito dos blastos, que passam a ter um percentual superior a 20%.
Na tentativa de estabelecer quais pacientes têm maior ou menor probabilidade de evolução e sobrevida, foi desenvolvido o International Prognostic Scoring System (IPSS) por Greenberg et al (1997, baseado num sistema de pontos referentes ao % de blastos na medula óssea, o cariótipo do paciente e o número de linhagens acometidas pela citopenia. O cariótipo é considerado “bom” quando normal ou com deleções cromossômicas isoladas (del20q ou Del 5q isoladas), “intermediário” quando existem também outras alterações cromossômicas e “ruim” ou “desfavorável” quando existem mais de 3 anormalidades cromossômicas ou alteração no cromossomo 7. Cada característica recebe uma pontuação de 0 a 2, e a soma dos pontos caracteriza o risco de evolução para leucemia mieloide agida (LMA), determinando o prognóstico e a sobrevida (Tabela 4).
Tabela 4: International Prognostic Scoring System (IPSS), contagem de pontos e prognóstico.
Embora o diagnóstico das síndromes mielodisplásicas seja feito através do hemograma e aspiração da medula óssea, a alteração dos componentes normais da medula óssea pode cursar com alteração do sinal do osso nos exames de imagem. Por isso, é importante que o radiologista esteja familiarizado com o aspecto normal e anormal da medula óssea, tanto porque podemos identificar as alterações como achado incidental em exames solicitados por outras razões, permitindo o diagnóstico mais precoce, como também para os casos onde é importante o acompanhamento evolutivo e avaliação da resposta ao tratamento, como no monitoramento das doenças leucêmicas. Da mesma forma, o reconhecimento dos padrões normais e variantes do normal evita procedimentos desnecessários e iatrogenias.
A medula óssea normal é subdividida em medula vermelha (com hematopoiese ativa) e amarela (hematopoiese inativa, com predomínio de tecido adiposo). Os elementos hematopoiéticos formam em conjunto mais de 60% da composição celular da medula óssea vermelha, enquanto que a medula óssea amarela é formada predominantemente por adipócitos. Na tabela 5 está discriminado o percentual de cada componente da medula óssea.
Tabela 5: Percentual dos componentes da medula óssea vermelha e amarela.
O sinal da medula óssea varia de acordo com o percentual de água e gordura da medula vermelha e amarela (tabela 6).
Tabela 6: Padrão do sinal da medula óssea de acordo com as diferentes ponderações.
É útil comparar o sinal da medula óssea com o sinal dos discos intervertebrais e dos músculos na ponderação T1, uma vez que a medula óssea normal tem hipersinal, enquanto que a medula óssea anormal tem hipossinal em relação aos discos e os músculos (figura 12).
Figura 12 (a-b): Imagens de RM da coluna lombar no plano sagital na ponderação T1 de dois pacientes distintos na nona década de vida. Em 12a paciente com medula óssea normal, nesta faixa etária predominando a medula amarela, que apresenta sinal semelhante à gordura, bem mais alto que os discos intervertebrais na ponderação T1. No paciente deste caso com mielodisplasia o sinal da medula óssea é inferior aos discos intervertebrais.
O contraste venoso não costuma ser muito útil na avaliação da medula óssea uma vez que no adulto o realce não é perceptível devido à redução da vascularização com a conversão medular, conforme visto na figura 6, sendo reservado nos casos de suspeita de lesão tumoral.
As desordens da medula óssea podem ser benignas ou malignas, e costumam ser subdivididas em sete categorias, conforme visto na tabela 7.
Tabela 7: Categorias dos diversos tipos de desordens da medula óssea (MO), que costumam ser subdivididos em reconversão medular, infiltração, substituição, depósito, depleção, isquemia e edema.
Nos pacientes com mielodisplasia ocorre um aumento de blastos na medula óssea, mas também há reconversão medular pelo aumento da demanda da hematopoiese secundário à anemia crônica. É uma resposta ao aumento da demanda por produção de células sanguíneas, levando a uma hiperplasia da medula óssea vermelha não só nos pacientes com anemia crônica, mas também nas pessoas que vivem em altas altitudes, maratonistas, grandes fumantes, em tratamento com fator estimulante de colônia de granulócitos e macrófagos (GMCSF-granulocyte–macrophage colony-stimulating factor during chemotherapy), sendo também conhecida como “hiperplasia hematopoiética”.
É também comum ocorrer nos pacientes com mielodisplasia depósito de ferro na medula óssea, baço e fígado decorrente das múltiplas transfusões sanguíneas. Nesse caso, o marcado baixo sinal na ponderação T2 sugere a possibilidade reconversão associada a deposição de ferro (figura 13).
Figura 13 (a-b): Imagens de RM da coluna lombar no plano sagital na ponderação T2 dos mesmos pacientes da figura 12. Em 13a paciente com medula óssea normal, que apresenta sinal semelhante à gordura e mais alto que os discos intervertebrais. No paciente deste caso com mielodisplasia o sinal da medula óssea é marcadamente reduzido.
Infelizmente, a hiperplasia medular pode ser encontrada também em pacientes com doenças que cursam com infiltração e substituição dos elementos normais da medula óssea, como linfoma, leucemia e metástases, o que faz com que nem sempre a diferenciação seja fácil. As fraturas vertebrais também são frequentes nesta faixa etária, onde é comum a ocorrência de colapsos osteopênicos, mas também são muito prevalentes as fraturas patológicas secundárias a metástases e mieloma múltiplo. Foram descritas algumas características que podem auxiliar na diferenciação entre a reconversão medular outras alterações patológicas da medula óssea, assim como na distinção entre colapsos vertebrais benignos e malignos, conforme listados nos quadros 8 e 9:
Quadro 8: Diferenças entre reconversão medular e outras alterações patológicas da medula óssea (MO).
Quadro 9: Diferenças entre colapsos vertebrais malignos e benignos.
Na página NOTAS & MEDIDAS / OUTROS você encontra para consulta os padrões de conversão medular normal na coluna vertebral, fêmur e bacia na seção "Conversão medular" =)
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Ma Q, Hu J, Yang W, Hou Y. Dual-layer detector spectral CT versus magnetic resonance imaging for the assessment of iron overload in myelodysplastic syndromes and aplastic anemia. Jpn J Radiol. 2020 Apr;38(4):374-381. doi: 10.1007/s11604-020-00921-9.
Romeo V, Ugga L, Stanzione A, Cocozza S, Cuocolo R, Brunetti A. Differential diagnosis of benign and malignant vertebral compression fractures using conventional and advanced MRI techniques. BJR Open. 2019 May 12;1(1):20180033. doi: 10.1259/bjro.20180033.
Suh CH, Yun SJ, Jin W, Park SY, Ryu CW, Lee SH. Diagnostic Performance of In-Phase and Opposed-Phase Chemical-Shift Imaging for Differentiating Benign and Malignant Vertebral Marrow Lesions: A Meta-Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2018 Oct;211(4):W188-W197. doi: 10.2214/AJR.17.19306.
Navarro SM, Matcuk GR, Patel DB, Skalski M, White EA, Tomasian A, Schein AJ. Musculoskeletal Imaging Findings of Hematologic Malignancies. Radiographics 2017 May-Jun; 37(3):881-900. doi: 10.1148/rg.2017160133.
Sawada H, Higuchi T, Koyamada R, Okada S. Myelodysplastic Syndrome Developing Presacral Extramedullary Hematopoiesis with Atypical MRI Findings. Intern Med. 2017;56(10):1213-1217. doi: 10.2169/internalmedicine.56.7421.
Kwiatkowska-Pamuła A, et al. Usefulness of spinal magnetic resonance imaging in patients with myelodysplastic syndromes.Pol J Radiol. 2013. doi: 10.12659/PJR.883766.
Shah LM, et al. MRI of spinal bone marrow: part I, techniques and normal age-related appearances. AJR Am J Roentgenol 2011 Dec; 197(6):1298-308. doi: 10.2214/AJR.11.7005.
Hanrahan CJ, et al. MRI of spinal bone marrow: part 2, T1-weighted imaging-based differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 2011 Dec;197(6):1309-21. doi: 10.2214/AJR.11.7420.