Patrícia Martins e Souza - Julho 2022
Paciente do sexo masculino, 72 anos, apresentou dor súbita no compartimento medial do joelho direito. Solicitada ressonância magnética (RM) do joelho:
Figura 1 (a-c): Imagens consecutivas de RM do joelho no plano coronal nas ponderações DP com supressão de gordura (à esquerda) e T1 (à direita).
Figura 2 (a-c): Imagens consecutivas de RM do joelho no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura.
O paciente retirou a carga por algumas semanas e permaneceu assintomático, repetindo a RM após 8 meses, quando voltou a apresentar dor medial discreta.
Figura 3 (a-b): Imagens consecutivas de RM do joelho no plano coronal nas ponderações DP com supressão de gordura (à esquerda) e T1 (à direita) 8 meses após a RM mostrada nas figuras 1 e 2.
Figura 4 (a-b): Imagens de RM do joelho no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura (à esquerda) e T2 (à direita) 8 meses após a RM mostrada nas figuras 1 e 2.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-c)’: Imagens consecutivas de RM do joelho no plano coronal nas ponderações DP com supressão de gordura (à esquerda) e T1 (à direita) mostrando traço de fratura no osso subcondral identificado como imagem linear irregular de baixo sinal (setas amarelas) associada a extenso edema na medula óssea do côndilo femoral medial (setas vermelhas). O edema ósseo apresenta sinal reduzido na ponderação T1 (setas verdes) e o traço de fratura se confunde um pouco com o baixo sinal do edema subcondral (setas laranja). Note que há rotura do menisco medial (setas brancas) e a cartilagem articular do côndilo femoral encontra-se afilada em correspondência com o local da fratura (setas azuis).
Figura 2 (a-c)’: Imagens consecutivas de RM do joelho no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura mostrando traço de fratura no osso subcondral identificado como imagem linear irregular de baixo sinal (setas amarelas) com extenso edema na medula óssea do côndilo femoral medial (setas vermelhas). Em associação há rotura do menisco medial com componente vertical (setas brancas).
Figura 3 (a-b)’: Imagens consecutivas de RM do joelho no plano coronal nas ponderações DP com supressão de gordura (à esquerda) e T1 (à direita) 8 meses após, mostrando que o traço de fratura no osso subcondral é bem mais sutil na ponderação DP com supressão de gordura (setas amarelas) e continua sendo identificado na ponderação T1 (setas laranjas), embora com a alteração do sinal no osso ao redor seja bem mais discreta. Houve resolução do extenso edema na medula óssea do côndilo femoral e piora da lesão meniscal (setas brancas), notando-se agora apenas tênue edema ósseo periférico (setas vermelhas), provavelmente reacional à meniscopatia.
Figura 4 (a-b)’: Imagens de RM do joelho no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura (à esquerda) e T2 (à direita) 8 meses após, mostrando que o traço de fratura no osso subcondral é bem mais sutil na ponderação DP com supressão de gordura (setas amarelas largas) e continua sendo identificado na ponderação T1 (setas amarelas finas), embora com a alteração do sinal no osso ao redor seja bem mais discreta. Houve resolução do extenso edema na medula óssea do côndilo femoral e piora da lesão meniscal (setas brancas), notando-se agora apenas tênue edema ósseo periférico (setas vermelhas), provavelmente reacional à meniscopatia.
Discussão
Anatomia da unidade osteocondral
A unidade osteocondral é formada por uma série de camadas ou zonas histológicas.
A cartilagem é subdividida em quadro camadas principais: superficial, média, profunda (basal) e calcificada (figura 5).
Figura 5: Representação esquemática das camadas da unidade osteocondral.
A camada condral mais externa é formada pela superfície, em contato com a cavidade articular, e a zona superficial ou tangencial, responsável por 10 a 20% da espessura condral. A camada média, situada entre as camadas superficiais e basal, forma a maior parte da cartilagem (40 a 60% da sua espessura). Entre as camadas basal e calcificada existe uma fina camada calcificada, conhecida como “tidemark”. Em conjunto, a camada profunda, englobando a zona basal ou radial, a fina camada calcificada (“tidemark”) e a cartilagem calcificada, onde a cartilagem adere ao osso subcondral, formam 30% da espessura da cartilagem articular.
O sinal da cartilagem na RM é afetado pela organização das fibras de colágeno de cada camada e questões técnicas, como a ponderação analisada, o fenômeno do ângulo mágico e os parâmetros das sequências obtidas, como o tempo de eco (TE), por exemplo.
O osso subcondral é uma camada de osso compacto que separa a cartilagem do osso trabecular subjacente. O osso cortical é menos poroso e elástico que o osso trabecular, sendo capaz de suportar mais estresse, em especial a carga axial nas extremidades dos ossos longos. Já o osso trabecular (esponjoso) tem maior capacidade de deformação em resposta ao estresse. O osso subcondral e a camada calcificada da cartilagem formam em conjunto a placa subcondral. A placa subcondral e o osso trabecular subjacente absorvem a maior parte do estresse mecânico da articulação. Com a idade, há aumento da porosidade do osso cortical, que compromete sua capacidade de tolerar o estresse, assim como alterações na arquitetura, mineralização e estrutura dos cristais levam a redução na elasticidade do osso esponjoso.
Fratura subcondral
Fratura que ocorre subjacente ao córtex e a placa óssea subcondral, sem anormalidades no contorno cortical ou alteração visível na superfície articular. As fraturas subcondrais podem ser secundárias a:
Trauma agudo – a fratura subcondral aguda é mais comum na impacção interna, ou seja, quando um osso bate em outro osso, como nos casos de trauma em “pivot-shift”, em que há impacto do côndilo femoral lateral com a porção posterior do platô tibial, geralmente associada a rotura do ligamento cruzado anterior. Nesses casos, além do traço de fratura é comum haver depressão da cortical articular (figura 6).
Figura 6 (a-e): Imagens de RM do joelho de paciente de 19 anos, que sofreu trauma em “pivot-shift” durante partida de futebol, com rotura do ligamento cruzado anterior identificada na sequência DP no plano sagital (seta verde em a). Nesse tipo de trauma há um padrão de contusão óssea típico, com edema no côndilo femoral lateral (setas amarelas) e porções posteriores do platô tibial (setas brancas), identificado na ponderação DP com supressão de gordura nos planos coronal (b) e sagital (c). É possível notar traço de baixo sinal no osso subcondral nas sequências sensíveis a líquido (setas vermelhas), na ponderação T1 no plano coronal (seta azul em d) e na ponderação T2 no plano sagital (seta laranja em e). Note que, além do traço de fratura subcondral há pequena depressão articular.
Na página NOTAS & MEDIDAS / JOELHO você encontra os esquemas dos tipos de mecanismos de trauma mais comum no joelho e como é o padrão de edema ósseo típico.
Estresse crônico – o estresse crônico de baixa intensidade aplicado sobre um osso normal, situação que pode acontecer com corredores, por exemplo, pode levar à fratura subcondral por estresse ou fadiga. Nesse caso, há uma força anormal aplicada sobre um osso normal, que não suporta a carga excessiva (figura 7).
Figura 7 (a-c): Imagens de RM do joelho de paciente de 33 anos que passou a sentir dores no 3º metatarso e na porção medial do joelho após começar a treinar de forma mais intensa corrida de longas distâncias. A RM do pé na ponderação DP com supressão de gordura no plano transversal (7a) mostra extensa reação de estresse 3º metatarso, com edema ósseo (seta verde) e nas partes moles adjacentes (setas azuis). Na RM do joelho realizada no mesmo dia nota-se pequena fratura subcondral na periferia do côndilo femoral medial nas ponderações T1 (seta branca em 7b) e DP com supressão de gordura (seta vermelha em 7c), onde se observa discreto edema ósseo subjacente (seta amarela).
Insuficiência – a fratura subcondral por insuficiência, conhecida pelas siglas ‘SIF’, do inglês “Subchondral Insufficiency Fractures” ou SIFK de “Subchondral Insufficiency Fracture of the Knee”, ocorre em condições em que estresse fisiológico é aplicado sobre um osso anormal ou que não apresenta as características necessárias para suportar a carga aplicada proveniente das atividades cotidianas, como nos casos de osteoporose. Acomete tipicamente indivíduos com mais de 50 a 60 anos, sendo mais comum no sexo feminino, já que a osteoporose ocorre quatro vezes mais nas mulheres em comparação com os homens.
A apresentação clássica é de dor súbita no compartimento medial, sem antecedentes de trauma ou uso excessivo de corticoide ou álcool, e edema.
O local mais comum de acometimento é a área de carga do côndilo femoral medial (65% dos casos), conforme visto no caso deste mês, embora possa ocorrer no côndilo femoral lateral, no platô tibial ou ambos. A fratura por insuficiência no côndilo femoral lateral pode ocorrer na área de carga central, na periferia ou na porção posterior do côndilo, fora da área de carga. No quadro 1 estão os locais de fratura por insuficiência nos côndilos femorais para comparação:
Quadro 1: Locais de acometimento da fratura por insuficiência nos côndilos femorais.
Para maiores detalhes sobre a nomenclatura da localização das lesões dos côndilos femorais e platô tibial veja a página ANATOMIA / JOELHO – Localização das lesões.
As fraturas subcondrais também apresentam forte relação com roturas meniscais, presente em cerca de 62 a 88% dos casos, sobretudo as lesões radiais e roturas no corno ou raiz posterior do menisco medial que comprometem a habilidade do menisco em suportar o estresse da carga axial, resultando em maior sobrecarga nas cartilagens articulares (figuras 8 e 9).
Figura 8 (a-c): Imagens de RM do joelho de paciente com 71 anos na ponderação DP com supressão de gordura nos planos coronal (8a e b) e sagital (8c) mostrando rotura radial no corno posterior do menisco medial (seta verde), que se encontra extruso e com sinal alterado no corpo (seta azul), associado a fratura por insuficiência no platô tibial medial (setas vermelhas) com extenso edema na medula óssea subjacente (setas amarelas).
Figura 9 (a-c): Imagens de RM no plano coronal de joelho de paciente com 68 anos nas ponderações STIR (a), T1 (b) e DP (c) mostrando menisco medial extruso (seta verde), associado a fraturas por insuficiência no côndilo femoral (setas brancas) e no platô tibial mediais (setas vermelhas) com extenso edema na medula óssea subjacente (setas amarelas) e nas partes moles adjacentes (setas laranjas).
Acredita-se que ocorra uma combinação de fatores que levam à fratura por insuficiência, incluindo comprometimento da infraestrutura óssea, sobrecarga, perda do efeito protetor de tecidos adjacentes, como menisco e cartilagem, e mecanismos anormais de reparo ósseo. Na figura 10 estão resumidas as etiologias da fratura subcondral:
Figura 10: Esquema mostrando as etiologias das fraturas subcondrais.
O edema na medula óssea subcondral, que se manifesta como área de baixo sinal em T1 e alto sinal nas sequências sensíveis a líquido pode ser o único indício de um colapso subcondral. Quando visível, o traço de fratura subcondral é identificado como uma imagem linear de baixo sinal em T1 e T2, geralmente descontínua, e que pode ser curvilínea ou paralela à interlinha articular. Alternativamente, a fratura subcondral pode ser espessa e com aspecto em crescente, em continuidade com a superfície articular, causando um aparente espessamento da placa óssea subcondral, que também apresenta baixo sinal.
A fratura subcondral por insuficiência pode evoluir de diversas formas (figura 11):
Figura 11: Formas de evolução das fraturas subcondrais.
Resolução – após a fase aguda ocorre regressão do edema ósseo e consolidação da fratura, que não é mais identificada nos exames de imagem.
Cicatrização – após a fase aguda ocorre regressão do edema ósseo, permanecendo alteração do sinal ou da densidade mais discretas residuais no local da fratura pelo tecido de reparação. Geralmente observamos discreta faixa de esclerose na TC e imagem linear de sinal variável em correspondência ao sítio da fratura prévia na RM, geralmente com baixo sinal em T1 e alto sinal nas sequências sensíveis a líquido, mas sem edema ósseo adjacente (figura 12).
Figura 12 (a-d): Imagens de RM na ponderação DP com supressão de gordura nos planos coronal (12a e 12b) e sagital (12 c e 12d) de paciente com traço de fratura subcondral com baixo sinal na fase aguda (setas vermelhas em 12a e 12c) associado a extenso edema na medula óssea (seta amarela). Após 9 semanas (12b e 12d) houve resolução do edema, persistindo fino traço de alto sinal residual em correspondência (setas brancas). Modificado de https://radsource.us/subchondral-fractures/.
Figura 13 (a-b): Imagens de RM na ponderação DP com supressão de gordura no plano coronal do paciente do caso deste mês com traço de fratura subcondral com baixo sinal na fase aguda (seta vermelha) associado a extenso edema na medula óssea (seta amarela), que após 8 meses apresenta tênue alteração do sinal em correspondência de aspecto residual (seta branca).
Colapso – caracterizado por depressão da placa óssea subcondral com deformidade da superfície articular (figura 14).
Figura 14 (a-b): Imagens de RM na ponderação DP com supressão de gordura nos planos coronal (14a) e sagital (14b) de paciente de 64 anos com menisco extruso e macerado (seta verde) e traço de fratura subcondral (setas brancas) com edema na medula óssea adjacente (setas amarelas), apresentando leve depressão da superfície articular (ponta de seta branca). Modificado de Osteochondral lesions of the knee: differentiating the most common entities at MRI. Radiographics. 2018;38(5):1478–95.
Osteonecrose – em associação com a depressão da cortical articular pode ser observada insinuação de líquido separando a placa subcondral da epífise remanescente e fragmentação subcondral, considerada evolução para osteonecrose secundária (figura 15). A insinuação de líquido na linha de fratura subjacente à placa óssea subcondral é preditivo de eventual colapso cortical, sendo análogo ao “sinal do crescente” nas radiografias.
Figura 15 (a-b): Imagens de RM na ponderação DP com supressão de gordura no plano coronal (15a) e T2 com supressão de gordura no plano sagital (15b) de paciente de 69 anos com colapso e depressão da placa subcondral (ponta de seta) com fenda preenchida por líquido subjacente ao osso subcondral (setas brancas), cujo achado histopatológico foi fratura subcondral complicada com osteonecrose. Modificado de Osteochondral lesions of the knee: differentiating the most common entities at MRI. Radiographics. 2018;38(5):1478–95.
Uma grande fonte de confusão é o fato de que o que hoje é considerado fratura por insuficiência, antes do advento da ressonância magnética era considerado osteonecrose. Além disso, como uma fratura subcondral pode evoluir para necrose e a necrose avascular pode cursar com colapso subcondral, o entendimento muitas vezes fica difícil (figura 16).
Figura 16: Representação esquemática da etiologia da osteonecrose no joelho, que geralmente é secundária a uma fratura por insuficiência (antigamente considerada como osteonecrose espontânea) ou a condições que afetam o suporte vascular. Tanto a fratura subcondral quanto a osteonecrose podem evoluir para colapso subcondral, e a fratura com colapso subcondral pode evoluir para osteonecrose.
Osteonecrose é um termo amplo usado para descrever uma condição relativamente comum, resultante de redução ou perda completa da vascularização em qualquer região do osso. Pode ser idiopática ou secundária a trauma, uso de corticoide, quimioterapia, radiação, doenças mieloproliferativas, anemia falciforme, distúrbios da coagulação, doenças do colágeno, fumo e alcoolismo. Embora diversos fatores estejam implicados na etiologia da osteonecrose, apenas uma minoria dos casos evolui para necrose significativa clinicamente. E cerca de 90% dos casos costumam estar associados a uso de corticoide ou abuso de álcool em associação a outros fatores de risco. A osteonecrose do joelho pode ocorrer na epífise ou no osso subarticular, onde é denominada necrose avascular ou necrose isquêmica, ou na região metadiafisária, onde o termo utilizado é infarto ósseo.
Osteonecrose espontânea do joelho é uma condição descrita em 1968 e conhecida pelas siglas ‘SONK’ ou ‘SPONK’, do inglês “SPontaneous OsteonNecrosis of the Knee”, que acomete principalmente o côndilo femoral medial em indivíduos de meia idade ou idosos e pacientes submetidos a meniscectomia medial. Nessa época anterior ao surgimento da ressonância magnética acreditava-se que ocorria uma isquemia no osso subcondral sem causa aparente que evoluiria para necrose avascular.
Entretanto, com o advento da RM foi possível identificar o traço de fratura subcondral e acompanhar evolutivamente esses pacientes, identificando os casos que cursaram com cicatrização (veja as figuras 12 e 13), o que excluiria a possibilidade de osteonecrose, e os casos que desenvolveram colapso subcondral e/ou osteonecrose (veja figuras 14 e 15).
Estudos histopatológicos também confirmaram que o evento primário de muitos casos antes considerados como osteonecrose não seria a falta de vascularização / necrose espontânea, mas sim uma fratura subcondral, demonstrando a presença de linha de fratura associada a formação de calo ósseo, debris, cartilagem reativa e tecido fibroso denso na região subcondral, associados a exsudato seroso, tecido fibrótico e de granulação hipervascular no osso ao redor que correspondem ao edema ósseo identificado na RM (figuras 17 e 18). Por isso, embora o termo SONK/SPONK ainda seja utilizado por muitos especialistas, atualmente essa nomenclatura tem sido considerada equivocada.
Figura 17 (a-c): Imagens de RM na ponderação T1 no plano coronal antes (17a) e após a administração venosa de meio de contraste (17b) de paciente do sexo feminino de 68 anos de idade que apresenta fratura subcondral no côndilo femoral medial (setas brancas), com edema ósseo adjacente (seta amarela) e leve depressão da cortical articular (setas azuis). Após a administração venosa de meio de contraste o traço de fratura é mais bem identificado (seta vermelha) devido ao realce da medula óssea adjacente na região do edema. Em 17c imagem de fragmento osteocondral cilíndrico de biópsia realizada no local da fratura. Modificado de Histopathologic evaluation of bone marrow lesions in early stage subchondral insufficiency fracture of the medial femoral condyle. Int J Clin Exp Pathol. 2021 Jul 15;14(7):819-826.
Figura 18: Foto da imagem histológica corada com hematoxilina-eosina e com magnificação de 40x da fratura subcondral da figura, onde é possível identificar a cartilagem articular abaixo, a linha de fratura no osso subcondral (linha tracejada preta), o calo ósseo em formação (setas pretas) e a cartilagem reativa (ponta de seta). Modificado de Histopathologic evaluation of bone marrow lesions in early stage subchondral insufficiency fracture of the medial femoral condyle. Int J Clin Exp Pathol. 2021 Jul 15;14(7):819-826.
Os casos com evolução mais desfavorável são os que cursam com colapso do osso subcondral, situação que costuma evoluir com osteoartrite precoce, ou desenvolvem osteonecrose que também pode resultar em colapso osteocondral e artrose. Foi proposta uma classificação baseada nos achados de RM que divide a fratura subcondral em 4 tipos, conforme ilustrado no quadro 2 e na figura 19:
Quadro 2: Classificação das fraturas subcondrais por RM.
Figura 19: Representação esquemática dos tipos de evolução da fratura subcondral por insuficiência.
O sinal da “dupla linha” em T2 é considerado diagnóstico de osteonecrose. A linha interna de alto sinal representa tecido de granulação vascularizado e a linha externa de baixo sinal devido à esclerose que surge na transição entre o tecido de granulação e o osso viável normal adjacente (figuras 20 e 21). O surgimento de dupla linha em área prévia que apenas apresentava fratura subcondral indica evolução para osteonecrose.
Figura 20: Representação esquemática do sinal da osteonecrose na RM.
Figura 21 (a-d): Imagens de RM de paciente de 29 anos com lúpus eritematoso sistêmico no plano coronal na ponderação T1 (21a) e DP com supressão de gordura (21b) e no plano sagital na ponderação DP (21c) mostrando área de osteonecrose no côndilo femoral medial que apresenta sinal semelhante ao da medula óssea, representando a gordura mumificada (asteriscos pretos), circundada por tecido de granulação que se manifesta como linha de alto sinal (setas amarelas) e por linha de baixo sinal mais externa (setas pretas) representando a esclerose, com edema na medula óssea adjacente (asterisco branco). É possível também identificar o halo de esclerose (seta verde) em radiografia na incidência anteroposterior (21d). Modificado de Osteochondral lesions of the knee: differentiating the most common entities at MRI. Radiographics. 2018;38(5):1478–95.
Fatores que influenciam negativamente o prognóstico das fraturas subcondrais por insuficiência:
Defeito condral em toda a espessura da cartilagem subjacente ao local da fratura
Extrusão do corpo do menisco medial superior a 5 mm
Quantidade de osso viável entre a linha de baixo sinal subcondral e o córtex
Lesões maiores que 50% da largura do côndilo femoral
Linha de fratura > 4 mm no eixo transverso e > 14 mm no eixo anteroposterior
Medida combinada do traço de fratura > 26 mm (soma das medidas nos eixos anteroposterior, transverso e profundidade), sendo as medidas individuais no eixo anteroposterior > 16,5 mm e no eixo transverso > 10,5 mm
Edema ósseo acometendo de 75 a 100% do côndilo femoral medial
O tratamento padrão é redução da carga por 6 a 12 semanas. O tratamento cirúrgico pode ser considerado nas lesões maiores que 5 cm² ou com acometimento de mais de 50% do côndilo femoral medial e em pacientes sem melhora após 3 meses de tratamento conservador. As opções mais comuns incluem debridamento artroscópico, enxerto osteocondral, osteotomia tibial e nos casos que evoluem para artrose acentuada artroplastia.
Na página ANATOMIA / JOELHO estão descritas a forma de localização das alterações no joelho.
LEITURA SUGERIDA
Allam E, Boychev G, Aiyedipe S, Morrison W, Roedl JB, Singer AD, Gonzalez FM. Subchondral insufficiency fracture of the knee: unicompartmental correlation to meniscal pathology and degree of chondrosis by MRI. Skeletal Radiol. 2021 Nov;50(11):2185-2194. doi: 10.1007/s00256-021-03777-w.
Barras LA, Pareek A, Parkes CW, Song BM, Camp CL, Saris DBF, Stuart MJ, Krych AJ. Post-arthroscopic Subchondral Insufficiency Fractures of the Knee Yield High Rate of Conversion to Arthroplasty. Arthroscopy. 2021 Aug;37(8):2545-2553. doi: 10.1016/j.arthro.2021.03.029.
Ochi J, Nozaki T, Nimura A, Yamaguchi T, Kitamura N. Subchondral insufficiency fracture of the knee: review of current concepts and radiological differential diagnoses. Jpn J Radiol. 2021 Nov 29. doi: 10.1007/s11604-021-01224-3.
Geith T, Stellwag AC, E Müller P, Reiser M, Baur-Melnyk A. Is bone marrow edemasyndrome a precursor of hip or knee osteonecrosis? Results of 49 patients and review of the literature.Diagn Interv Radiol. 2020 Jul;26(4):355-362. doi: 10.5152/dir.2020.19188.
Farrell TP, Deely DM, Zoga AC, McClure KE. Lateral femoral condyle insufficiency fractures: imaging findings, demographics, and analysis of outcomes. Skeletal Radiol. 2021 Jan;50(1):189-199. doi: 10.1007/s00256-020-03548-z.
Kosaka H, Maeyama A, Nishio J, Nabeshima K, Yamamoto T. Histopathologic evaluation of bone marrow lesions in early stage subchondral insufficiency fracture of the medial femoral condyle. Int J Clin Exp Pathol. 2021 Jul 15;14(7):819-826.
Okazaki Y, Furumatsu T, Hiranaka T, Kintaka K, Takihira S, Kamatsuki Y, Tetsunaga T, Ozaki T. Medial meniscus posterior root repair prevents the progression of subchondral insufficiency fracture of the knee. J Orthop Sci. 2021 Nov;26(6):1051-1055. doi: 10.1016/j.jos.2020.10.008.
Huizinga JL, Shah N, Smith SE, Notino A, Kluczynski MA, Jordan K, Bisson LJ, Chen AF, Selzer F, Losina E, Katz JN. Prevalence of Undiagnosed Subchondral Insufficiency Fractures of the Knee in Middle Age Adults with Knee Pain and Suspected Meniscal Tear.Osteoarthr Cartil Open. 2020 Dec;2(4):100089. doi: 10.1016/j.ocarto.2020.100089.
Husain R, Nesbitt J, Tank D, Verastegui MO, Gould ES, Huang M. Spontaneous osteonecrosis of the knee (SONK): The role of MR imaging in predicting clinical outcome. J Orthop. 2020 Nov 19;22:606-611. doi: 10.1016/j.jor.2020.11.014.
Sibilska A, Góralczyk A, Hermanowicz K, Malinowski K. Spontaneous osteonecrosis of the knee: what do we know so far? A literature review.
Int Orthop. 2020 Jun;44(6):1063-1069. doi: 10.1007/s00264-020-04536-7.
Pareek A, Parkes CW, Bernard C, Camp CL, Saris DBF, Stuart MJ, Krych AJ. Spontaneous Osteonecrosis / Subchondral Insufficiency Fractures of the Knee: High Rates of Conversion to Surgical Treatment and Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2020 May 6;102(9):821-829. doi: 10.2106/JBJS.19.00381.
Pareek A, Parkes CW, Bernard CD, Abdel MP, Saris DBF, Krych AJ. The SIFK score: a validated predictive model for arthroplasty progression after subchondral insufficiency fractures of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Oct;28(10):3149-3155. doi: 10.1007/s00167-019-05792-w.
Sayyid, S., Younan, Y., Sharma, G. et al. Subchondral insufficiency fracture of the knee: grading, risk factors, and outcome. Skeletal Radiol 2019. https://doi.org/10.1007/s00256-019-03245-6.
Gorbachova T, Melenevsky Y, Cohen M, Cerniglia BW. Osteochondral lesions of the knee: differentiating the most common entities at MRI. Radiographics. 2018;38(5):1478–95.
Pathria MN, Chung CB, Resnick DL. Acute and stress-related injuries of bone and cartilage: pertinent anatomy, basic biomechanics, and imaging perspective. Radiology. 2016;280(1):21–38.
Christoph A. Agten, Daniel J. Kaplan, Laith M. Jazrawi, and Christopher J. Burke Subchondroplasty: What the Radiologist Needs to Know. American Journal of Roentgenology 2016 207:6, 1257-1262.
Wilmot AS, Ruutiainen AT, Bakhru PT, Schweitzer ME, Shabshin N. Subchondral insufficiency fracture of the knee: A recognizable associated soft tissue edema pattern and a similar distribution among men and women. Eur J Radiol. 2016 Nov;85(11):2096-2103. doi: 10.1016/j.ejrad.2016.08.016.
Karim AR, Cherian JJ, Jauregui JJ, Pierce T, Mont MA. Osteonecrosis of the knee: review. Ann Transl Med 2015;3(1):6. Doi 10.3978/j.issn.2305-5839.2014.11.13.
Murphey MD, Foreman KL, Klassen-Fischer MK, Fox MG, Chung EM, Kransdorf MJ. Imaging of osteonecrosis: radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 2014;34(4):1003–1028.
YamamotoT, Bullough PG.Spontaneous osteonecrosis of the knee: the result of subchondral insufficiency fracture. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82(6):858–66.