NOTAS & MEDIDAS - JOELHO
NOTAS & MEDIDAS - JOELHO
ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL
Ângulo de congruência: formado pela bissetriz (linha tracejada vermelha B) do ângulo do sulco troclear – formado pela interseção da cortical das paredes medial (linha M) e lateral (linha L) da tróclea – e uma linha (linha azul TV) que passa pelo ponto da interseção das paredes do fundo da tróclea (ponto vermelho T) e o vértice da patela (ponto azul V).
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Normal: Por convenção, o ângulo de congruência é considerado negativo quando medial e positivo quando lateral. Média normal: – 6º +/- 11º (95% pessoas). Não pode estar mais de 16º lateral à bissetriz com o joelho em flexão.
Deslocamento patelar: medida entre uma linha que passa pela margem mais medial da patela (linha vermelha P), paralela a uma linha (linha M) que passa pela margem mais anterior da faceta medial da tróclea (ponto vermelho) e que é perpendicular à linha bicondiliana posterior (linha tracejada B).
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Normal: até 2 a 5 mm com o joelho em flexão. Fisiológico com o joelho em extensão.
Ângulo da báscula (“tilt”): formado pelo ângulo entre a linha bicondiliana posterior (linha tracejada B) e uma reta que passa pelo equador da patela (linha E), definido pela reta que passa pelas suas margens medial e lateral.
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Normal: < 20º.
Ângulo de inclinação lateral da patela: formado pela linha bicondiliana posterior (linah B) e a faceta lateral da patela (linha L). Normalmente ele apresenta abertura lateral..
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Normal: maioria das pessoas > 12-14° em flexão e > 7° em extensão, aberto lateralmente. Faceta lateral paralela à linha bicondiliana posterior é considerado anormal na maioria das pessoas, mas foi descrito em alguns indivíduos assintomáticos. Abertura medial é sempre anormal.
Altura da patela: diversas técnicas foram descritas para o diagnóstico de patela alta nas radiografias em perfil realizadas a 30° de flexão. As medidas mais utilizadas são:
Método de Insall-Salvati: razão entre o comprimento da margem interna do ligamento patelar (distância LP) e o maior diâmetro da patela no eixo vertical (distância A) da margem interna do polo superior da patela ao ponto mais distal do polo inferior. Valor normal (LP/A): 1,0. Considerada patela baixa quando a razão é inferior a 0,8 e patela alta quando superior a 1,2.
A mensuração pela técnica de Insall-Salvati pode ser prejudicada por variantes anatômicas e alterações ósseas na patela ou na tuberosidade da tíbia (patela com faceta anterior maior que a faceta posterior, sequela de fratura, material de ostessíntese, síndrome de Sinding-Larsen-Johansson, síndrome de Osgood-Schlatter, etc.), sendo útil o emprego de outros métodos, como:
Método de Insall-Salvati modificado: razão entre a distância D, da margem inferior da superfície articular da patela a margem interna da inserção do ligamento patelar e o comprimento da superfície articular da patela no eixo vertical (distância C). Valor normal (D/C): 1,25.
Método de Caton-Deschamps: razão entre a distância entre a margem inferior da face articular da patela e a margem mais anterior do platô tibial (distância T) e o comprimento da superfície articular da patela no eixo vertical (distância C). Este método pode ser aplicado tanto nos casos de patelas com forma habitual quanto nas patelas de outros formatos, como a tipo II de Grelsamer. Valor normal (T/C): 1,0. Considerada patela baixa quando a razão é inferior a 0,8 e patela alta quando superior a 1,2.
Método de Blackburne-Peel: razão entre a menor distância (distância T) perpendicular entre a margem inferior da face articular da patela e a linha paralela à face articular do platô tibial (linha tracejada) e o comprimento da superfície articular da patela no eixo vertical (distância C). Valor normal (T/C): 0,8.
TRÓCLEA FEMORAL
Ângulo do sulco: ângulo formado pelas facetas lateral (L) e medial (M) da tróclea femoral.
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Normal: na incidência radiográfica no plano axial de 30° valor normal <145° (alta especificidade e baixa sensibilidade). Nas imagens de TC/RM na porção mais superior da tróclea normal < 150°.
Inclinação lateral da tróclea (RM): ângulo formado pela linha bicondiliana posterior (linha tracejada B) e a cortical da faceta lateral da tróclea (linha L) na primeira imagem no plano axial onde já se identifica a cartilagem da tróclea.
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Normal: > 11°. Quando menor ou igual a 11° indica a displasia da faceta lateral.
Profundidade troclear (óssea segundo Ali e cols.): distância entre a linha horizontal (linha T) que tangencia a margem óssea mais anterior das facetas medial (M) e lateral (L) da tróclea e o osso subcondral do fundo da tróclea femoral (linha vermelha perpendicular à linha T).
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Normal: > 3 mm.
Profundidade troclear (considerando a cartilagem segundo Escada e cols.): distância entre a linha bicondiliana posterior (linha tracejada B) e uma linha paralela (linha L) tangenciando a cartilagem mais anterior da faceta lateral (L) da tróclea.
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Normal: > 5 mm.
Distância TA-GT (TT-GT): distância entre a tuberosidade tibial (TT) – antiga tuberosidade anterior da tíbia (TA) – e o fundo ou garganta da tróclea (GT) usando como referência a linha bicondiliana posterior (linha B) e as linhas perpendiculares passando pelo centro do ligamento patelar na primeira imagem onde não se identifica gordura entre o ligamento e a tíbia (linha vermelha TT) e pelo fundo da tróclea (linha azul GT).
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Normal: < 15 mm. Entre 15 e 20 mm borderline e > 20 mm lateralização significativa da tuberosidade tibial.
OBS: Existe uma tendência da RM subestimar a distãncia TA-GT, com alguns autores considerando valores normais de 15,5 +/- 1,5 mm para TC e 12,5 +/- 2 mm para RM.
Distância margem lateral do ligamento patelar e a margem anterior da faceta lateral da tróclea: distância entre a margem lateral ligamento patelar (ponto preto) na imagem logo abaixo da patela, a primeira imagem mais proximal do ligamento onde não se evidencia mais osso, e o ponto mais anterior da faceta lateral da tróclea (ponto verde), conhecido como “trochlear ridge”, medida a partir de linhas perpendiculares à linha bicondiliana posterior (B), de forma semelhante à medida da distância TA-GT.
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Normal: Em trabalho com crianças e adolescentes, valor de 5,55 mm apresentou 73% sensibilidade e 89% de especificidade para deslocamento patelar.
Distância TA-LCP (TT-LCP): distância entre a tuberosidade tibial (TT) – antiga tuberosidade anterior da tíbia (TA) – e a o ligamento cruzado posterior (LCP) usando como referência a linha condilar posterior da tíbia (linha B) e as perpendiculares passando pelo centro do ligamento patelar na primeira imagem onde não se identifica gordura entre o ligamento e a tíbia (TT) e a margem mais medial e distal onde o LCP ainda é bem individualizado (linha LCP).
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Normal: < 15 mm. Entre 15 e 20 mm borderline e > 20 mm lateralização significativa da tuberosidade tibial.
MOVIMENTOS DA PATELA
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"PIVOT SHIFT"
Tipo de subluxação em que ocorre estresse em VALGO com o pé fixo, joelho em diversos graus de flexão, torção com rotação externa da tíbia e rotação interna do fêmur determinando edema posterolateral no platô tibial e na porção média do côndilo femoral lateral (sendo que quanto maior a flexão no momento do trauma mais posterior será o edema femoral). Pode haver contusão óssea no platô tibial posteromedial secundária a contragolpe.
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Estruturas mais lesadas:
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LCA
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Corno posterior do menisco medial (rotura vertical)
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LCM
RadioGraphics 2000; 20:S135–S151
Contusão típica após o evento: edema na porção posterolateral do platô tibial (setas amarelas) e no côndilo femoral lateral. (seta branca) em paciente com rotura completa do ligamento cruzado anterior (setas vermelhas)
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CONTUSÃO DIRETA ANTERIOR ("Dashboard")
Tipo de lesão comum em freadas bruscas em que o joelho em flexão bate contra o painel do carro ("dasboard lesion"), mas pode ocorrer também nas quedas com impacto direto do joelho flexionado no chão determinando edema subcortical na margem anterior da tíbia proximal.
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Estruturas mais lesadas:
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LCP
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Cápsula posterior
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HIPEREXTENSÃO ("Kissing")
Pode ser decorrente de força direta aplicada sobre a tíbia com o pé fixo no chão (como nos atropelamentos) ou de força indireta (como ocorre no chute forçado, por exemplo) determinando edema na área de carga anterior do côndilo femoral e do platô tibial.
Se houver também a aplicação de força em VALGO associada à hiperextensão, o edema será mais MEDIAL.
Quando há força em VARO associada há maior predisposição para lesões das estruturas do canto posterolateral.
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Estruturas mais lesadas:
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LCA
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LCP
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Meniscos
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Cápsula posterior e estruturas do canto posterolateral
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Estruturas neurovasculares da região poplítea (casos mais graves, geralmente por impacto direto)
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ESTRESSE EM VARO ("Clipping")
Decorrente de força em varo aplicada sobre a margem lateral do joelho em leve flexão determinando edema na margem no côndilo femoral. Pode haver também edema no côndilo femoral medial secundário a avulsão do ligamento colateral medial.
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Estruturas mais lesadas:
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LCM
MEDIDAS RELACIONADAS AOS LIGAMENTOS CRUZADOS
Translação anterior da tíbia: avaliada através de uma reta tangenciando a margem posterior da porção central do côndilo femoral lateral (linha tracejada preta) que costuma também tangenciar a margem posterior do platô tibial lateral. Quando existe um afastamento entre o fêmur e a tíbia no plano sagital > 5 mm, medido pela distância a reta tangenciando a margem posterior do côndilo femoral (linha tracejada preta) e uma reta tangenciando o platô tibial lateral (linha tracejada vermelha) maior que 5 mm é um forte indicativo de instabilidade secundária a insuficiência do LCA.
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Normal: as margens posteriores da porção central do côndilo femoral e do platô tibial lateral estarem alinhadas. Quando a distância entre as margens posteriores do côndilo femoral e platô tibial lateral é > 5 mm é um forte indicativo de rotura do LCA e quando > 7 mm significa que o o LCA está insuficiente.
Sinal da “não-cobertura”: quando ocorre deslocamento posterior do menisco lateral em relação ao platô tibial secundário a translação anterior excessiva da tíbia.
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Normal: normalmente o menisco é recoberto inferiormente pelo platô tibial (seta). Quando a porção descoberta do menisco lateral é > 3,5 mm (distância D) combinado com a linha tangencial à cortical posterior do platô tibial (linha tracejada vermelha) passando através do menisco lateral é um sinal indireto de rotura do LCA.
Orientação do LCA em relação à linha de Blumensaat: na imagem da região intercondilar do fêmur no plano sagital é possível identificar a linha de Blumensaat (linha ao longo do teto da região intercondilar) e o LCA, que são praticamente paralelos.
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Normal: normalmente o LCA tem trajeto paralelo ou formando ângulo de até 15° com a linha de Blumensaat (B), com o ápice das linhas apontando superiormente. Quando há rotura do LCA ele tende a ter seu trajeto horizontalizado, com o ápice das linhas de Blumensaat e do LCA apontando para baixo e formando ângulo > 15°.
Orientação do LCA em relação ao platô tibial: ângulo formado entre o LCA e o platô tibial lateral.
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Normal: em torno de 55%. Quando há rotura do LCA a angulação tende a ser <45º.
Ângulo do LCP (Â): formado pelas linhas que passam através da porção central da origem femoral (linha F) e da inserção tibial do LCP (linha T). Outra forma de avaliar a angulação do LCP é verificar se uma linha tangenciando a margem posterossuperior do LCP (linha L) cruza a cortical posterior e a medula óssea dos 5 cm distais do fêmur.
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Normal: > 105°. Quando o ângulo do LCP é < 105° e se a linha tangenciando a margem posterossuperior do LCP (linha L) não cruzar a cortical posterior e a medula óssea distaldo fêmur é considerado um sinal indireto de rotura do LCA.
MEDIDAS RELACIONADAS AOS MENISCOS
Extrusão meniscal: quando a margem periférica do menisco ultrapassa a margem externa do platô tibial.
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Normal: a maioria dos autores considera extrusão meniscal quando o menisco medial ultrapassa ≥ 3 mm e o menisco lateral ultrapassa ≥ 2 mm da margem externa do platô tibial.
Já alguns autores já consideram extrusão quando o menisco medial ultrapassa ≥ 2 mm (extrusão minor) e o menisco lateral ultrapassa ≥ 1,1 mm, enquanto outros valorizam a extrusão quando o menisco medial ultrapassa ≥ 4 mm.
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No caso da osteoartrite, o preconizado é realizar a mensuração excluindo os osteofitos.
EIXOS DO MEMBRO INFERIOR
EAF - eixo anatômico do fêmur: linha que passa pelo centro do canal medular do fêmur. O fêmur distal apresenta cerca de 9° de VALGO (eixo anatômico em relação à interlinha articular).
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EAT - eixo anatômico da tíbia linha que passa pelo centro do canal medular da tíbia. A tíbia proximal normalmente apresenta 2 a 3° de VARO (eixo anatômico em relação à interlinha articular).
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EMF - eixo mecânico do fêmur: linha que conecta o centro da cabeça do fêmur ao ponto de cruzamento ao ponto de cruzamento do eixo mecânico com a região intercondilar.
A diferença entre os ângulos dos eixos anatômico e mecânico do fêmur costuma ser entre 5 a 7° (média de 6°) de VALGO.
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EMT - eixo mecânico da tíbia: linha que coneta o centro da tíbia proximal ao centro do tálus.
Geralmente o eixo mecânico da tíbia coincide com o seu eixo anatômico.
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EMMI - eixo mecânico do membro inferior: linha que coneta o centro da cabeça do fêmur ao centro do tálus. Normalmente essa linha cruza o centro do joelho.
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LA - linha articular: linha que passa pelo centro do espaço articular tem em média 3° de VARO em relação ao eixo mecânico.
Genu varo e valgo
ÂQJT - ângulo quadril-joelho-tornozelo: ângulo formado pelos eixos mecânicos do fêmur e da tíbia.
Normal no adulto: 1 a 1,5° de varo.
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VARO: a linha do eixo mecânico do membro inferior passa medialmente ao centro do joelho.
Aceitável no adulto até 3,2° de varo. Por convenção o ângulo VARO é POSITIVO.
Artrose em VARO reduz o espaço femorotibial MEDIAL.
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VALGO: a linha do eixo mecânico do membro inferior passa medialmente ao centro do joelho.
Aceitável no adulto até 1° de valgo. Por convenção o ângulo VALGO é NEGATIVO.
Artrose em VALGO reduz o espaço femorotibial LATERAL.
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Pode haver varo fisiológico do nascimento até 18 a 24 meses de vida e valgo fisiológico até os 7 anos de idade.