SÍNDROME DA BANDA ILIOTIBIAL PROXIMAL
Patrícia Martins e Souza - Abril de 2018
História clínica
Mulher de 61 anos com dor na região das cristas ilíacas há algumas semanas, pior à esquerda, após iniciar aulas de dança de salão há 6 meses. Solicitada ressonância magnética (RM) da bacia.
Figura 1 (a-b): Imagens de RM da bacia no plano coronal (1a) e transversal (1b) na ponderação T2 com supressão de gordura.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-b)': Imagens de RM da bacia no plano coronal (1a’) e transversal (1b’) na ponderação T2 com supressão de gordura mostrando edema ao redor da porção proximal da banda iliotibial bilateralmente (setas brancas) com heterogeneidade do sinal junto à sua origem na crista ilíaca por lesão parcial (setas amarelas), um pouco mais acentuado à esquerda.
A síndrome da banda iliotibial for descrita pela primeira vez em 2011 por Sher e cols. como uma lesão por estiramento na origem da banda iliotibial na porção anterior da crista ilíaca, sendo essencialmente uma entesopatia por esforço repetitivo.
A banda (ou trato) iliotibial é constituída por fibras do tensor da fáscia lata anteriormente e do glúteo máximo posteriormente, formando um complexo aponeurótico contínuo com a fáscia da aponeurose glútea, tem trajeto superficial ao músculo vasto lateral e se insere distalmente no tubérculo de Gerdy na margem anterolateral da tíbia (figuras 2 e 3).
Figura 2: Ilustração da banda iliotibial, mostrando sua origem na crista ilíaca (asterisco vermelho), sua relação com o tensor da fáscia lata anteriormente, o glúteo máximo posteriormente e o vasto lateral profundamente e sua inserção distal na tíbia (asterisco azul).
Figura 3: Imagem de RM da bacia no plano transversal na ponderação T1 mostrando a relação da banda iliotibial com o tensor da fáscia lata (TFL) anteriormente e os músculos glúteos máximo (GMax), médio (GMed) e mínimo (Gmin) posteriormente.
A síndrome da banda iliotibial proximal é mais comum em mulheres e é frequente a relação com corrida e dança, sendo também observada em mulheres obesas mais velhas.
Edema na origem da banda iliotibial pode ser encontrado em indivíduos assintomáticos, por isso o diagnóstico de síndrome da banda iliotibial só deve ser feito se os achados de imagem forem suportados pelo quadro clínico.
A síndrome da banda iliotibial pode se manifestar como:
- Lesão por sobrecarga – ocorre tipicamente em corredores, sendo também encontrado frequentemente em bailarinos.
- Lesão traumática – ocorre em esportes, quedas e traumas de alta energia, podendo estar associado a lesões na fáscia glútea e no tensor da fáscia lata, variando desde estiramentos leves a roturas parciais ou completas, geralmente maiores que as lesões por sobrecarga e podendo levar a herniações musculares através do defeito fascial.
- Alterações degenerativas – ocorrem fora do contexto do trauma ou prática desportiva, podendo estar também associada a hérnia muscular.
- Alteração inflamatória – entesite na origem da banda iliotibial, alguns autores incluindo na síndrome da dor peritrocanteriana uma vez que estes pacientes podem ter acometimento secundário da fáscia lata.
Achados de imagem:
- Edema adjacente à origem da banda iliotibial
- Espessamento e/ou aumento do sinal da banda iliotibial
- Roturas parciais ou completas da banda iliotibial
- Edema ósseo na crista ilíaca reacional à entesopatia
- Entesófitos na crista ilíaca
- Hérnias musculares
Condescendência com a má qualidade técnica do exame
É comum nos exames da bacia não ter sinal adequado na porção proximal e/ou a resolução ser baixa, o que prejudica a detecção das alterações na porção proximal da banda iliotibial (figura 4).
Figura 4: Imagem de RM da bacia no plano coronal na ponderação T2 SG com FOV muito grande, baixa resolução e com artefatos secundários à bexiga muito repleta prejudicando a avaliação da banda iliotibial (setas amarelas).
Não inclusão da alteração dentro do campo de visão do exame
Muitas vezes é solicitada RM do quadril em casos de síndrome da banda iliotibial e no protocolo adequado dos exames do quadril a crista ilíaca deve ser incluída no plano coronal. E caso alguma alteração seja detectada, o número de imagens do plano transversal pode ser aumentado ou pode ser feito outro bloco complementar. Entretanto, não é infrequente vermos exames do quadril em que a origem da banda iliotibial não é incluída em nenhuma imagem (figura 5). A colocação de marcador cutâneo na região dolorosa referida pelo paciente ajuda a garantir a inclusão da área de interesse (figura 6).
Figura 5 (a –b): Imagens de RM do quadril no plano coronal na ponderação T2 SG, a da esquerda (5a) com FOV adequado mostrando alteração na origem da banda iliotibial (seta amarela), que tem sinal elevado por rotura parcial com edema ao redor. Na imagem à direita (5b) a região da banda iliotibial (círculo vermelho) não foi incluído. E como a marcação habitual do plano transversal (caixa com linha tracejada amarela) não inclui a crista ilíaca, a banda iliotibial não é identificada em nenhuma imagem.
Figura 6 (a –b): Imagens de RM do quadril no plano coronal na ponderação T1 (6a) e T2 SG (6b) mostrando o marcador cutâneo (seta amarela) localizado próximo do local doloroso referido pela paciente, o que orienta o posicionamento da bobina e do FOV de forma a incluir a região da crista ilíaca (círculo amarelo). Na imagem na ponderação T2 SG (6b) fica evidente o edema junto à origem da banda iliotibial.
Falta de informação sobre o caso
A análise isolada das imagens sem conhecimento do contexto clínico ou do histórico do paciente é uma causa frequente de erros. Anamnese, utilização de questionários, marcadores cutâneos, orientação sobre a importância de pedidos médicos contendo a suspeita e informações clinicas importantes ajudam a evitar laudos não diagnósticos.
Satisfação da busca
Encontrarmos uma alteração na bacia ou no quadril pode fazer com que nos demos por satisfeitos e não busquemos outros achados. A melhor forma de evitar esse tipo de erro é a adoção de checklist – mesmo encontrando uma alteração devemos continuar a analisar as imagens com método para que nenhuma lesão seja negligenciada, sempre avaliando as cristas ilíacas buscando ativamente alterações na banda iliotibial ou avulsões.
Discussão
Pontos principais neste caso:
O protocolo adequado e o alto índice de suspeição fazem toda a diferença no diagnóstico da síndrome da banda iliotibial.
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Alguns fatores limitantes no diagnóstico da síndrome da banda iliotibial foram discutidos nas “Causas mais comuns de erros diagnósticos e como evitar”:
LEITURA SUGERIDA
Flato R, Passanante GJ, Skalski MR, Patel DB, White EA, Matcuk GR Jr. The iliotibial tract: imaging, anatomy, injuries, and other pathology. Skeletal Radiol. 2017 May;46(5):605-622. doi: 10.1007/s00256-017-2604-y.
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Huang BK, Campos JC, Michael Peschka PG, Pretterklieber ML, Skaf AY, Chung CB, et al. Injury of the gluteal aponeurotic fascia and proximal iliotibial band: anatomy, pathologic conditions, and MR imaging. Radiographics 2013;33(5):1437-52. doi: 10.1148/rg.335125171.
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Sher I, Umans H, Downie SA, Tobin K, Arora R, Olson TR. Proximal iliotibial band syndrome: what is it and where is it? Skeletal radiology. 2011; 40(12):1553-6. doi: 10.1007/s00256-011-1168-5.
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