RM DAS ARTICULAÇÕES ESTERNOCLAVICULARES E
RM DAS ARTICULAÇÕES COSTOESTERNAIS
Protocolos sugeridos para os exames de rotina
Marcação dos planos fundamentais
Transversal​
RM DO PEITORAL MAIOR
Posicionamento adequado: decúbito dorsal, braço ao lado do corpo em posição neutra e respiração abdominal ou decúbito ventral para redução de artefatos respiratórios (se paciente tolerar).
Muitas vezes é solicitada RM do ombro ou do tórax para avaliação de lesão do tendão e/ou do músculo peitoral maior, o que não é o ideal. Nestes casos é importante a realização de protocolo específico com FOV adequado e com imagens direcionadas ao plano correto e que incluam todas as cabeças do músculo peitoral (clavicular, esternal e abdominal).
Protocolo sugerido para os exames de rotina (ideal espessura 4 mm e gap em torno de 10% e FOV em torno de 25 a 30 cm):
- Transversal STIR ou T2 com supressão de gordura (SG)
- Transversal T1 ou DP
- Coronal (ideal oblíquo no eixo do tendão) STIR ou T2 com supressão de gordura (SG)
- Coronal (ideal oblíquo no eixo do tendão) T1 ou DP
- Sagital oblíquo STIR ou T2 com supressão de gordura (SG)
Marcação dos planos fundamentais:
TRANSVERSAL
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Plano transversal é o mais importante. Incluir desde a clavícula (seta branca) até a diáfise média do úmero abaixo da inserção distal do peitoral que não costuma ser identificada nas imagens localizadoras. Um reparo anatômico útil é incluir a gordura localizada logo abaixo do deltoide (seta amarela), o que garante a inclusão de todo o peitoral. Figura 1a.
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Conferir também no plano sagital a inclusão da gordura inferior ao deltoide (seta amarela) e ajustar no eixo perpendicular à diáfise umeral (linha tracejada branca). Figura 1b.
CORONAL
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É comum o plano coronal ser feito reto (linha tracejada branca) porque o exame geralmente é feito usando o protocolo do tórax ou do ombro. Figura 2a.
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O ideal é angular no plano do músculo peitoral (linha tracejada amarela), incluindo apenas a parede anterior. Figura 2b.
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No plano sagital ajustar no eixo longo da diáfise umeral (linha tracejada vermelha). Figura 2c.
SAGITAL
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Incluir da margem lateral do úmero até a porção mais medial do hemitórax (origem esternal do peitoral). A angulação (seta dupla vermelha) deve ser perpendicular ao plano coronal (linha tracejada amarela). Figura 3a.
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Ajustar também no plano coronal para garantir a inclusão de todo o músculo peitoral. Figura 3b.
Fundamental usar protocolo específico: RM do ombro não inclui todo o músculo peitoral e RM do tórax tem FOV, espessura e gap inadequados para a detecção das lesões mais frequentes da unidade miotendínea do peitoral.
RM DO PLEXO BRAQUIAL
Posicionamento adequado: decúbito dorsal, braço ao lado do corpo em posição neutra.
O plexo braquial é uma complexa rede de nervos formada pelos ramos ventrais das raízes nervosas de C5 a D1, podendo ter contribuições adicionais de C4 e D2. Como as lesões podem ter diversas etiologias e diferentes tipos de alterações, os protocolos devem ser adaptados a cada caso. Além disso, a causa primária pode estar em outra região, como coluna, pescoço, região axilar ou tórax, e sinais indiretos de acometimento do plexo braquial, como denervação e atrofia muscular, podem ser identificadas no ombro, braço ou antebraço.
ETIOLOGIAS MAIS FREQUENTES
- Trauma
- Tumores primários e secundários
- Alterações pós-radioterapia
- Infecção
- Compressão nervosa
TIPOS DE LESÃO MAIS FREQUENTES
- Avulsão, rotura e estiramento após trauma
- Lesões expansivas
- Infiltração tumoral
- Extensão infecção adjacente / infecção primária
- Compressão ou deslocamento
Existem inúmeros protocolos de plexo braquial na literatura e, pela diversidade de etiologias, o ideal seria que os exames fossem orientados caso a caso. Como regra geral, o estudo bilateral é mais fácil de marcar e permite avaliação comparativa, o que é útil em diversos casos e facilita a execução e interpretação do exame por pessoas com menos experiência. Porém, o FOV (field of view) grande pode prejudicar a resolução espacial e detecção de lesões menores ou mais sutis. O estudo unilateral com FOV menor permite exames com melhor resolução, menor espessura/gap e angulações no eixo do plexo braquial, sendo útil no estudo de pequenos tumores neurais, por exemplo, mas requer bom conhecimento da anatomia para que as angulações sejam corretas e a certeza que não estão sendo excluídas do FOV outras alterações importantes.
Algumas considerações para escolha do protocolo mais adequado para as situações mais comuns do dia a dia e os ajustes que podem ser necessários em algumas situações específicas:
Fundamental na avaliação do TRAUMA e das NEURITES (S. PARSONAGE-TURNER) ter um exame da coluna cervical com alta resolução para detecção de lesão pré-ganglionar e também para exclusão de hérnias discais e alterações na medula espinhal que fazem parte do diagnóstico diferencial.
​Caso não tenha solicitação específica de RM da coluna cervical, deve ser acrescentado ao protocolo pelo menos sagital T2 (figura 1a) e transversal T2 volumétrico (figura 1b) da coluna cervical com boa resolução.
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Marcação dos planos fundamentais do plexo braquial:
CORONAL
CORONAL BILATERAL FOV GRANDE (320-380 mm)
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A referência para o plano coronal é a medula espinhal no plano sagital no nível de C5 a D1 (linha tracejada vermelha figura 2a) e os forames neurais no plano transversal (linha tracejada branca figura 2b) incluindo a região cervical, os músculos da cintura escapular lateralmente e o terço superior dos pulmões inferiormente.
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O plano coronal com FOV grande tem a vantagem de permitir o estudo comparativo contralateral e incluir diversos grupos musculares que são inervados pelo plexo braquial, o que permite a detecção de achados indiretos de lesão neural, como o padrão de edema na denervação aguda e atrofia com lipossubstituição na fase crônica. A figura 2 c-d na ponderação STIR ilustra um caso de lesão traumática grave com avulsão do plexo braquial em C5 a C7 à esquerda, mostrando o padrão de edema difuso nos músculos da região paravertebral (seta amarela) e da cintura escapular (setas brancas) secundário a denervação.
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Assim como no trauma, na suspeita de Síndrome de Parsonage-Turner (neurite braquial) o estudo com FOV mais amplo permite identificar os sinais de denervação dos músculos da cintura escapular (os mais frequentemente acometidos), o que em alguns casos é o único indício de lesão do plexo braquial, evitando resultados falso-negativos.
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É também importante nos casos de lesões expansivas que podem ter acometimento mais extenso (como tumor de Pancoast, metástases, tumor de mama com acometimento axilar, linfoma, neurofibromatose, neurite actínica, etc.) ter alguma(s) sequência(s) com FOV maior para evitar que alguma lesão não seja incluída no estudo.
CORONAL BILATERAL FOV MENOR (200-250 mm)
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A referência para o plano coronal é medula espinhal no plano sagital no nível de C5 a D1 (linha tracejada vermelha figura 3a) e os forames neurais no plano transversal (linha tracejada branca figura 3b) incluindo a região cervical e ápices pulmonares.
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O plano coronal com FOV menor centralizado tem a vantagem de permitir o estudo comparativo com espessura/gap menores e melhor resolução, uma vez que não é todo equipamento que tem condições de fornecer uma imagem com FOV grande de alta resolução onde é possível identificar bem as estruturas do plexo braquial. Entretanto, as estruturas mais distais do plexo braquial costumam não ser incluídas, sendo preciso ter certeza de que não há necessidade da avaliação desta região.
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No trauma, síndrome de Parsonage-Turner (neurite braquial) e lesões expansivas focais devem ser incluídas algumas sequências mais localizadas evitando resultados pouco conclusivos pela baixa resolução das imagens com FOV grande.​​ Na figura 3c um exemplo de tumor de bainha neural (seta amarela) bem identificado na ponderação T1.
CORONAL UNILATERAL FOV MENOR (200-240 mm)
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A referência para o plano coronal unilateral é medula espinhal no plano sagital no nível de C5 a D1 (linha tracejada vermelha na figura 4a) e o plano dos forames neurais no plano transversal (linha tracejada branca figura 4b), porém no plano transversal unilateral o FOV é descentralizado, incluindo a região cervical e as estruturas do plexo braquial, terço superior do pulmão e a cabeça umeral apenas do lado acometido.
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O plano coronal unilateral tem a vantagem de incluir todo o plexo braquial, desde a sua origem na medula espinhal até a região dos ramos terminais com boa resolução, porém não permite o estudo comparativo. A figura 4c exemplifica a região incluída no estudo coronal unilateral.​​
CORONAL OBLÍQUO UNILATERAL
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Uma forma de otimizar o plano coronal unilateral é fazer um plano coronal oblíquo usando como referência o eixo dos troncos e divisões do plexo braquial. Neste exemplo, um caso de avulsão das raízes do plexo braquial à esquerda, que se encontram espessadas, com sinal elevado e retraídas distalmente (seta branca na figura 5a).
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A partir do plano coronal da rotina (figura 5a) é marcado inicialmente o plano transversal oblíquo no eixo dos troncos e divisões do lado acometido (linha tracejada amarela).
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A partir do plano transversal oblíquo (figura 5b) - que pode ser apenas uma sequência rápida localizadora ou sequência específica para avaliação do plexo neste plano - é marcado o plano coronal oblíquo usando como referência os troncos e divisões do plexo braquial (linha tracejada azul​​). No ajuste no plano sagital a referência mais utilizada é o plano da medula cervical (linha tracejada vermelha na figura 5c).
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O plano coronal oblíquo (figura 5d) demonstra melhor o trajeto das estruturas do plexo braquial (setas azuis).
TRANSVERSAL
TRANSVERSAL BILATERAL FOV GRANDE (320-380 mm)
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A referência para o plano transversal são os espaços intervertebrais de C5 a D1 (linha tracejada vermelha figura 6a).
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O plano transversal mais amplo, incluindo desde o corpo de C4 até o terço superior dos pulmões inferiormente e os músculos da cintura escapular lateralmente (figura 6b é útil no trauma e na suspeita de Síndrome de Parsonage-Turner (neurite braquial) por permitir identificar os sinais de denervação muscular e nas lesões expansivas que podem ter acometimento mais extenso (como tumor de Pancoast, metástases, tumor de mama com acometimento axilar, linfoma, neurofibromatose, neurite actínica, etc.) por evitar que alguma lesão não seja incluída no FOV.
TRANSVERSAL BILATERAL FOV MENOR (200-240 mm)
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A referência para o plano transversal são os espaços intervertebrais de C5 a D1 (linha tracejada vermelha figura 7a).
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O plano transversal com FOV menor, incluindo desde o corpo de C4 até o terço superior dos pulmões inferiormente e a glenoide lateralmente (caixa amarela na figura 7b) tem a vantagem de permitir o estudo comparativo com espessura/gap menores e melhor resolução. Entretanto, as estruturas mais distais do plexo braquial geralmente não são incluídas.
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Como geralmente não faz parte do estudo dos tumores do plexo braquial a avaliação da coluna cervical, pode ser útil incluir desde o corpo de C2 no plano transversal do plexo para melhor identificação de linfonodomegalias e extensão superior da lesão (caixa tracejada amarela na figura 7b).
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Na figura 7c um exemplo de tumor de bainha neural (seta amarela) bem identificado na ponderação T2 com FOV menor (mesmo caso da figura 3c).
TRANSVERSAL UNILATERAL FOV MENOR (200-240 mm)
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A referência para o plano transversal são os espaços intervertebrais de C5 a D1 (linha tracejada vermelha figura 8a), porém no plano transversal unilateral o FOV é descentralizado, incluindo a região cervical e as estruturas do plexo braquial apenas do lado acometido (figura 8b).
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O plano transversal unilateral tem a vantagem de incluir todo o plexo braquial, desde a sua origem na medula espinhal até a região dos ramos terminais (seta branca figura 8b) com boa resolução, porém não permite o estudo comparativo.
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As figuras 8c (ponderação T1) e 8d (ponderação STIR) exemplificam a região incluída no estudo transversal unilateral em um caso de S. Parsonage-Turner​, onde se observa denervação aguda do músculo infraespinhal (setas amarelas), sendo bem evidente o padrão de edema difuso na ponderação STIR (figura 8d).
TRANSVERSAL OBLÍQUO UNILATERAL
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Uma forma de otimizar o plano transversal unilateral é fazer um plano transversal oblíquo usando como referência o eixo dos troncos e divisões do plexo braquial (seta branca na figura 9a).
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A partir do plano coronal da rotina (figura 9a) é marcado o plano transversal oblíquo no eixo dos troncos e divisões do lado acometido (linha tracejada amarela).​​ Figura 9b.
Importante ajustar o protocolo ao tamanho das lesões e tipo de avaliação:
- No caso de primeiro exame é importante termos um estudo mais abrangente porque não sabemos o tamanho da lesão, nem se há acometimento mais difuso e se há sinais de denervação muscular.
- No caso de lesões muito pequenas geralmente é necessário reduzir o FOV, espessura e gap e direcionar o exame para estudo unilateral.
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- No caso de lesões cirúrgicas pode ser útil alguma sequência oblíqua que consiga pegar toda a extensão da lesão em apenas uma imagem, o que ajuda na mensuração e planejamento pré-operatório.
- No acompanhamento pós-operatório de tumores é mais fácil identificar pequenas recidivas no estudo com FOV menor.
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- O protocolo também depende da presença ou não de um radiologista experiente orientando diretamente o exame, muitas vezes sendo necessário na ausência deste protocolo mais extenso para garantir que as informações importantes para o diagnóstico, planejamento terapêutico e prognóstico sejam fornecidas.
SAGITAL
SAGITAL RETO UNILATERAL
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O plano sagital é considerado por muitos autores o plano mais anatômico por fornecer imagens seccionais do plexo braquial (seta branca na figura 10a), facilitando a identificação da sua relação com as estruturas vasculares e ósseas adjacentes e permitindo a diferenciação mais fácil entre os ramos, troncos, divisões, cordões e ramos terminais. Deve incluir desde o centro dos corpos vertebrais medialmente até a cintura escapular lateralmente se for necessário avaliação de atrofia muscular (caixa amarela) ou até a articulação glenoumeral (caixa azul) caso o interesse seja apenas as estruturas do plexo braquial.
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Em alguns equipamentos pode ser difícil conseguir supressão de gordura homogênea pela grande quantidade de ar que fica no quadrante superolateral do FOV. Um artifício é dividir a marcação em 2 blocos: um bloco com maior extensão craniocaudal na porção medial e o bloco mais lateral excluindo a região superior que tem apenas ar, incluindo ou não a cintura escapular dependendo da indicação.​​ Figura 10b.
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O plano sagital reto paralelo à medula espinhal no plano coronal (linha tracejada amarela na figura 10a) e ajustado também no plano axial (linha tracejada branca na figura 10c) é o mais utilizado, por ser de fácil entendimento anatômico e menos susceptível a erros de marcação.
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Apesar do plano sagital reto fornecer imagens seccionais do plexo, como o trajeto das raízes é oblíquo, em várias imagens as estruturas do plexo ficam também obliquadas. Por este motivo, alguns autores preconizam que a marcação sagital use como referência um plano perpendicular os troncos e divisões do plexo e não a medula espinhal (plano sagital oblíquo unilateral).
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SAGITAL OBLÍQUO UNILATERAL
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O plano sagital oblíquo é perpendicular aos troncos e divisões do plexo braquial (linha tracejada azul), sendo sempre unilateral (figura 11a), devendo ser ajustado também no plano transversal (figura 11b). A escolha entre os planos sagital reto e sagital oblíquo fica a critério da preferência e experiência do radiologista.
O ideal é fazer uma sequência STIR após a administração do meio de contraste, porque ao fazer reconstruções com a técnica MIP os vasos com contraste são suprimidos, permitindo uma imagem volumétrica dos nervos.
Protocolo sugerido para os exames de rotina TRAUMA / S. PARSONAGE-TURNER
- Sagital T2 da coluna cervical
- Transversal T2 volumétrico da coluna cervical
- Coronal STIR FOV menor (200-250 mm) centralizado na medula espinhal (bilateral) espessura máxima de 3 mm
- Coronal STIR bilateral comparativo FOV maior (320-380 mm) e espessura máxima de 4 mm
- Transversal T2 bilateral comparativo FOV maior (320-380 mm) e espessura máxima de 4 mm
- Sagital reto T1 unilateral incluindo cintura escapular
- Sagital reto STIR unilateral incluindo cintura escapular
- Coronal T2 oblíquo unilateral
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Sequências adicionais que podem ajudar:
- Transversal T1 pós-contraste da coluna cervical para casos duvidosos de avulsão/lesão pré-ganglionar
- Coronal T1 com supressão de gordura pós-contraste FOV menor em suspeita de neurite (Parsonage-Turner)
- Transversal T2 oblíquo unilateral
- Sequência T2 3D que permita reconstruções MIP e MPR se disponível (sequência mielográfica – CISS, TrueFISP, FIESTA, DRIVE; espessura 0,6-1,0 mm com reconstrução a cada 0,3-0,6 mm)
- DTI (tractografia) no acompanhamento (pode ter papel na avaliação da regeneração)
- Difusão
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Protocolo sugerido para os exames de rotina TUMOR / INFECÇÃO / PÓS-RADIOTERAPIA
- Coronal STIR bilateral comparativo FOV maior (320-380 mm)
- Coronal STIR FOV menor (200-240 mm) centralizado ou unilateral
- Coronal T1 FOV menor (200-240 mm) centralizado ou unilateral
- Sagital T1 unilateral
- Transversal STIR centralizado ou unilateral
- Transversal T1 centralizado ou unilateral
- Transversal Difusão centralizado ou unilateral com mapa ADC no caso de TUMOR
- Coronal e/ou transversal T2 oblíquo unilateral
- Coronal Difusão FOV maior bilateral MIP com janela invertida
- Transversal T1 SG FOV menor
- Transversal T1 SG FOV menor pós-contraste
- Coronal T1 SG FOV menor pós-contraste
Sequências opcionais que podem ajudar:
- Coronal DTI (tractografia) pode diferenciar se as fibras nervosas estão passando adjacentes ou de permeio ao tumor ajudando no planejamento cirúrgico​
RM DA ESCÁPULA
Posicionamento adequado: decúbito dorsal, braço ao lado do corpo em posição neutra. Bobina phased-array (torso).
– O estudo da esápula deve ser específico, dedicado à escápula e músculos periescapulares, e não uma adaptação da RM do ombro ou do tórax.
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– Na maioria dos casos (escápula alada, discinesia da escápula, dor periescapular, etc.) é útil ter algumas sequências bilaterais para permitir análise comparativa e o plano coronal STIR semelhante ao do plexo braquial para avaliação de possível neuropatia. Mas, se a indicação for muito específica para alteração focal (tumoração ou bursite, por exemplo), pode ser feito apenas o estudo unilateral ou apenas uma sequência comparativa.
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- Se o exame for para avaliação de nodulações pequenas nas partes moles, a espessura deve ser reduzida para 3 mm e deve ser feito protocolo de tumor.
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- Fundamental que o estudo inclua alguns centímetros abaixo da escápula.
Protocolo padrão sugerido com estudo bilateral comparativo:
- Coronal STIR bilateral comparativo FOV maior (320-380 mm), semelhante ao do plexo braquial
- Transversal STIR comparativo
- Transversal T2 comparativo
- Transversal DP com supressão de gordura (SG) UNILATERAL espessura máxima 4 mm
- Transversal T1 UNILATERAL espessura máxima 4 mm
- Sagital DP com supressão de gordura (SG) UNILATERAL angulado como o sag ombro
- Sagital T1 UNILATERAL angulado como o sag ombro
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Fundamental que as sequências UNILATERAIS terminem alguns centímetros ABAIXO da escápula.
Protocolo padrão para tumor e alteração focal:
- Transversal T2 e/ou STIR comparativo
- Transversal DP com supressão de gordura (SG) UNILATERAL espessura máxima 4 mm
- Transversal T1 UNILATERAL espessura máxima 4 mm
- Transversal Difusão UNILATERAL espessura máxima 4 mm
- Sagital DP com supressão de gordura (SG) UNILATERAL angulado como o sagital do ombro
- Sagital T1 UNILATERAL angulado como o sagital do ombro
- Coronal DP com supressão de gordura (SG) UNILATERAL
- Transversal T1 com supressão de gordura (SG) UNILATERAL PRÉ E PÓS-CONTRASTE
- Sagital T1 com supressão de gordura (SG) UNILATERAL PÓS-CONTRASTE
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Fundamental que as sequências UNILATERAIS terminem alguns centímetros ABAIXO da escápula.
Marcação dos planos fundamentais da escápula:
CORONAL
CORONAL BILATERAL FOV GRANDE (320-380 mm)
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A referência para o plano coronal é semelhante à do plexo braquial - a medula espinhal no plano sagital no nível de C5 a D1 e os forames neurais no plano transversal (linha tracejada branca figura 1a) incluindo a região cervical inferior e os músculos da cintura escapular.​​
CORONAL UNILATERAL
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No estudo unilateral a referência é o eixo longo do corpo da escápula (linha tracejada branca) no plano transversal (caixa vermelha) e no plano sagital (caixa amarela).
TRANSVERSAL
TRANSVERSAL BILATERAL FOV GRANDE
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O plano transversal bilateral é marcado reto, incluindo os músculos da cintura escapular bilateralmente e o gradil costal (seta branca), usando como referência os planos coronal (caixa branca) e sagital (caixa amarela).
TRANSVERSAL UNILATERAL
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O estudo unilateral também é marcado reto, devendo-se ter o cuidado de incluir alguns centímetros abaixo da ponta da escápula (setas amarelas) e o gradil costal (seta branca).
SAGITAL
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O plano sagital é perpendicular ao eixo longo da escápula (linha tracejada branca), devendo-se ter o cuidado de incluir alguns centímetros abaixo da ponta da escápula (seta amarela) e o gradil costal (seta branca).
RM DA CLAVÍCULA
Posicionamento adequado: decúbito dorsal, braço ao lado do corpo em posição neutra. Bobina phased-array (torso).
O estudo ideal da clavícula deve incluir as articulações acromiocalvicular e esternoclavicular pra podermos avaliar eventual incongruência articular.
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Os planos devem ser angulados usando como referência o eixo da clavícula
Protocolo sugerido para os exames de rotina - TRAUMA
(ideal espessura 3 mm e gap em torno de 10% e FOV em torno de 20 a 25 cm):
- Transversal STIR ou T2 com supressão de gordura (SG)
- Transversal T1 ou DP
- Coronal STIR ou T2 com supressão de gordura (SG)
- Coronal T1
- Sagital oblíquo STIR ou T2 com supressão de gordura (SG)
- Sagital oblíquo T2 do ombro para avaliação dos ligamentos coracoclavoculares
Protocolo sugerido para os exames TUMOR e INFECÇÃO
(ideal espessura 3 mm e gap em torno de 10% e FOV em torno de 20 a 25 cm):
- Transversal STIR ou T2 com supressão de gordura (SG)
- Transversal T1 ou DP
- Transversal Difusão
- Transversal T1 em fase e fora de fase no caso de lesão óssea
- Coronal STIR ou T2 com supressão de gordura (SG)
- Coronal T1
- Sagital oblíquo STIR ou T2 com supressão de gordura (SG)
- Transversal T1 SG pré e pós-contraste
- Coronal e /ou sagital T1 SG pós-contraste
Marcação dos planos fundamentais da escápula:
TRANSVERSAL
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O plano transversal (caixas brancas) é marcado paralelo ao eixo longo da clavícula no plano coronal (linha tracejada amarela nas figuras 1a e 1b), incluindo o ombro (asterisco vermelho) e as articulações acromiocalvicular (seta branca em 1a) e esternoclavicular (seta amarela em 1b).
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No plano sagital (caixa amarela figura 1c) é feito pequeno ajuste para que a angulação fique perpendicular ao eixo longo do esterno (linha tracejada branca).
CORONAL
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O plano coronal (caixa vermelha) é marcado paralelo ao eixo longo da clavícula no plano transversal (linha tracejada amarela na figura 2a), incluindo as articulações acromioclavicular (seta branca) e esternoclavicular (seta amarela).
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No plano sagital (caixa amarela figura 2b) é feito pequeno ajuste para que a angulação fique paralela ao eixo longo do esterno (linha tracejada branca).
SAGITAL
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O plano sagital (caixas vermelhas) é marcado perpendicularmente (linha tracejada vermelha) ao eixo longo da clavícula (linhas tracejadas amarelas) tanto nos planos transversal (figura 3a) quanto coronal (figura 3b), com a marcação perpendicular à marcação do plano coronal.
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Deve também incluir as articulações acromioclavicular (seta branca) e esternoclavicular (seta amarela) e o acrômio (seta verde) para garantir a incluisão dos ligamentos coracoclaviculares.
RM DAS ARTICULAÇÕES ESTERNOCLAVICULAR E COSTOESTERNAIS
Posicionamento adequado: decúbito dorsal, braço ao lado do corpo em posição neutra ou decúbito ventral para redução de artefatos respiratórios. Bobina phased-array (torso).
O estudo ideal da clavícula deve incluir ambas as articulações esternoclaviculares para podermos efetuar análise comparativa.
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Os planos devem ser angulados usando como referência o esterno.
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Nas alterações traumáticas e inflamatórias/infecciosas o uso de sequência pré-contraste é opcional, já nas lesões tumorais (ósseas ou de partes moles) o pré-contraste é fundamental.
Protocolo sugerido para os exames de rotina - TRAUMA, INFECÇÃO, ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS
(ideal espessura 3 mm e gap em torno de 10% e FOV em torno de 20 a 25 cm):
- Transversal STIR ou T2 com supressão de gordura (SG)
- Transversal T1
- Coronal STIR ou T2 com supressão de gordura (SG)
- Coronal T1
- Transversal T1 SG pós-contraste
- Coronal T1 SG pós-contraste
* Nas alterações traumáticas e inflamatórias/infecciosas o uso de sequência pré-contraste é opcional.
Protocolo sugerido para os exames de TUMOR
(ideal espessura 3 mm e gap em torno de 10% e FOV em torno de 20 a 25 cm):
- Sagital T2 do esterno incluindo o tumor
- Transversal STIR ou T2 com supressão de gordura (SG)
- Transversal T1
- Coronal STIR ou T2 com supressão de gordura (SG)
- Coronal T1
- Transversal difusão
- Transversal T1 SG pré e pós-contraste
- Coronal T1 e/ou sagital SG pós-contraste
Marcação dos planos fundamentais das articulações esternoclaviculares:
SAGITAL
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Embora o plano sagital não seja o principal para a a avaliação das articulações esternoclaviculares, sendo, inclusive, opcional nos exames de rotina, ele é útil na marcação dos planos coronal e transversal caso o esterno não seja bem identificado nas sequências localizadoras.
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Além disso, como devemos fazer uma sequência na ponderação T2 no caso de tumores, é uma boa opção iniciar a avaliação pelo plano sagital T2 - temos os 3 planos, a marcação fica facilitada sem necessidade de vários localizadores, é incluída a ponderação T2 e o esterno e o mediastino anterior são avaliados nos casos de tumores invasivos.
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O plano sagital (caixas brancas) é centralizado no esterno (setas verdes nas figuras 1a no plano transversal e 1b no plano coronal) usando como referência seu eixo longo no plano coronal (linha tracejada branca na figura 1b).
CORONAL
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O plano coronal (caixas vermelhas) é centralizado no esterno usando como referência seu eixo longo no plano sagital (linha tracejada branca na figura 2b).
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No plano sagital fica mais fácil a diferenciação entre o manúbrio esternal (seta laranja) e o corpo esternal (seta verde). Caso a indicação seja a avaliação das articulações esternoclaviculares, a angulação deve ser mais de acordo com o manúbrio. Se a indicação for para o esterno e articulações costoesternais a a angulação deve ser mais de acordo com o corpo esternal.
TRANSVERSAL
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O plano transversal (caixas vermelhas) é centralizado no esterno, sendo perpendicular (linha tracejada vermelha) ao seu eixo longo no plano sagital (linha tracejada branca na figura 3b).
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No plano coronal (figura 3a) podemos identificar as articulações esternoclaviculares (setas amarelas), o manúbrio esternal (seta laranja) e o corpo esternal (seta verde). Caso a indicação seja apenas a avaliação das articulações esternoclaviculares, pode não ser necessária a inclusão de todo o corpo do esterno, apenas o seu terço superior. Se a indicação for para o esterno e articulações costoesternais deve ser incluído todo o corpo esternal.