protocolos - COTOVELO
RM DO COTOVELO DE ROTINA
Posicionamento adequado: quando a estrutura de interesse fica mais próxima do centro do magneto a qualidade da imagem é melhor. Isso é possível com a postura conhecida como “Superhomem” ou “do nadador”, com o paciente em decúbito ventral e com o membro que será examinado estendido acima da cabeça e a palma da mão virada para cima, posição também usada nos exames de tomografia (figura 1a) e que facilita a marcação por ser mais próxima da posição anatômica. Mas, como existem diversos modelos diferentes de bobina, alguns fabricantes recomendam posicionar o paciente com palma da mão virada para baixo (figura 1b). Entretanto, independente do posicionamento da mão, a posição em decúbito ventral com o braço acima da cabeça é desconfortável para muitos pacientes.
A realização do exame em decúbito dorsal com o braço ao longo do corpo em posição anatômica (figura 1c) com a palma da mão virada para cima (figura 1d) é preferível por boa parte dos pacientes e evita artefatos de movimentos, mudanças na posição que prejudicam as marcações e solicitações para interrupção do exame pelo desconforto ou dor.
Não é infrequente o paciente não conseguir estender o cotovelo. Neste caso, o ideal é realizar o exame com o cotovelo a 90° utilizando os mesmos reparos anatômicos da posição anatômica. Desse modo, as estruturas do braço distal e do antebraço proximal ficarão em planos distintos entre si, mas serão mais semelhantes aos planos anatômicos.
Exemplo de paciente que não conseguia estender o cotovelo e o exame foi realizado com o cotovelo em flexão de 90°. Note que nessa posição é possível obter planos ortogonais entre o eixo do úmero (linhas tracejadas amarelas), do rádio e da ulna (linhas tracejadas vermelhas) no plano sagital, cuja marcação é feita usando como referência o plano coronal (linha tracejada azul).
Protocolo sugerido para os exames de rotina (ideal espessura ≤ 4 mm e gap em torno de 10%):
– Transversal DP com supressão de gordura
– Coronal oblíquo T2 com supressão de gordura (SG)
– Coronal oblíquo T1
– Sagital oblíquo DP com supressão de gordura (SG)
– Sagital oblíquo T2
Marcação dos planos fundamentais:
TRANSVERSAL
-
Usar como referência para angulação a articulação entre o úmero e o rádio no plano coronal (linha tracejada amarela). Figura 2a.
-
Iniciar os cortes acima dos epicôndilos do úmero, incluindo a origem dos tendões flexores e extensores (setas brancas). Figura 2b.
-
Incluir a inserção do tendão do bíceps braquial na tuberosidade do rádio (seta amarela). Figura 2c.
Os principais erros na marcação do plano transversal são demonstrados na figura 3:
-
Usar FOV muito pequeno, não incluindo a tuberosidade radial (seta amarela). Figura 3a.
-
Iniciar a marcação muito acima dos epicôndilos umerais e acabar por não incluir a tuberosidade radial (seta amarela). Figura 3b.
CORONAL
-
Usar como referência para angulação uma linha que passa pelos epicôndilos do úmero (asteriscos verdes) no plano axial (linha tracejada amarela). Figura 4a.
-
As imagens devem também ser ajustadas pelo eixo longo do úmero, ulna e rádio (linhas tracejadas brancas) no plano sagital. Figuras 4b e 4c.
SAGITAL
-
Usar como referência para angulação uma linha perpendicular (linha tracejada branca) à linha que passa pelos epicôndilos do úmero no plano axial (dupla linha amarela). Figura 5a.
-
As imagens devem também ser ajustadas pelo eixo longo do úmero, rádio e ulna (linhas tracejadas amarelas) no plano sagital. Figuras 5b e 5c.
PLANO FABS
-
O plano FABS - de Flexion, ABduction and Supination (Figura 6a, modificada do artigo Giuffrè BM, Moss MJ. Optimal Positioning for MRI of the Distal Biceps Brachii Tendon: Flexed Abducted Supinated View. AJR 2004;182:944–946) é realizado com o paciente em decúbito ventral com o cotovelo em flexão de 90° (linhas azuis), o ombro em abdução de 180° (seta dupla vermelha) e o antebraço em supinação com o polegar apontado para cima (seta amarela).
-
A bobina (geralmente bobina flexível) é posicionada no cotovelo e o objetivo é a obtenção de imagem usando como referência o eixo longo do úmero (linha dupla tracejada preta) formando ângulo de 90° com o eixo longo do rádio (linha preta). Figura 6b.
-
Nas imagens localizadoras, a principal que será usada como referência é a do plano sagital (destacada em amarelo), onde a marcação deve ser perpendicular ao eixo longo do rádio (seta dupla vermelha). Como o cotovelo deve estar a 90°, irá coincidir com o plano do eixo longo do úmero. Figura 7a
-
As demais imagens localizadoras nos planos axial (Figura 7b) e coronal (Figura 7d) são utilizadas apenas para ajustes para centralização na articulação (asterisco azul) incluindo a porção porção proximal do antebraço, devendo ser evitadas angulações excessivas.
-
Na imagem final do posicionamento FABS é possível identificar o tendão do bíceps braquial em toda a sua extensão (setas brancas) e sua inserção na tuberosidade radial (setas vermelhas), sendo útil também na identificação do tendão braquial (setas amarelas), que tem trajeto paralelo ao bíceps. Figuras 8a (ponderação DP) e 8b (ponderação DP com supressão de gordura).