protocolos - COLUNA
Protocolo sugerido para os exames de rotina
Situações especiais
Marcação dos planos fundamentais
RM DA COLUNA CERVICAL
Protocolo sugerido para os exames de rotina:
– Sagital T2 ideal espessura até 3 mm / gap 10%
– Sagital T1 ideal espessura até 3 mm / gap 10%
– Transversal T2 volumétrico ideal espessura até 2,5 mm
– Sagital STIR ideal espessura até 3 mm / gap 10%
– Coronal STIR ideal espessura até 3,5 mm / gap 10%
É muito comum os protocolos de rotina terem apenas as sequências sagitais T1 e T2 e transversal T2.
Mas cada vez mais tem-se visto a importância de incluir sequências com supressão de gordura (STIR) nos exames de coluna. Na coluna cervical:
Sagital STIR é o exame de escolha para avaliação da medula espinhal, sendo também útil para detectar edema nos platôs vertebrais, sinovite facetária, coleções pré-vertebrais, epidurais e posteriores (figura 1).
Coronal STIR é útil para avaliar trajeto extraforaminal das raizes, processos transversos, musculatura paravertebral, alteração no primeiro arco costal e transição cervicotorácica (figura 2).
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Figura 1 (a-c): Exemplos da utilidade da sequência STIR no plano sagital: identificar edema ósseo nos platôs vertebrais (setas amarelas na figura 1a), artrose facetária com sinovite e edema ósseo nas facetas (setas brancas na figura 1b) e alteração do sinal na medula espinhal (setas azuis na figura 1c).
Figura 2 (a-c): Exemplos da utilidade da sequência STIR no plano coronal: identificar lesões expansivas paravertebrais ou em arco posterior (seta amarela na figura 2a), alteração em arco costal como fratura patológica (seta branca na figura 2b) e sinovite e edema ósseo nas facetas (setas verdes na figura 2c).
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Em algumas situações é importante considerar sequências adicionais à rotina*:
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Espondolidiscite
– Difusão no plano sagital
– Pós-contraste T1 SG sagital e transversal
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Coluna operada
– Pós-contraste T1 SG sagital
Se tiver artefatos retirar a supressão de gordura
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Doenças reumatológicas
– STIR sagital
– Pós-contraste T1 SG sagital
Lesões expansivas ósseas e seguimento de metástases
– Difusão / mapa ADC no plano transversal
– Pós-contraste T1 SG com estudo dinâmico (permeabilidade)
– Pode ser útil in e out-phase ou Dixon
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Lesões expansivas nas partes moles
– Difusão/ mapa ADC no plano transversal
– Pré em um plano e pós-contraste T1 SG em pelo menos 2 planos, se possível incluindo estudo dinâmico
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Alteração do sinal da medula espinhal
– Pré e pós-contraste T1 SG nos planos sagital e transversal
– STIR sagital
* Caso a sequência STIR não faça parte da rotina da instituição, ela deve ser incluída nessas situações pelo menos no plano sagital.
Marcação dos planos fundamentais:
SAGITAL
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Usar como referência plano perpendicular às margens anterior e posterior dos corpos vertebrais (linha tracejada amarela na figura 3a) incluindo sempre as articulações facetárias (setas brancas).
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Ajustar no eixo dos corpos vertebrais no plano coronal (linha tracejada branca na figura 3b), onde também pode ser confirmada a inclusão das facetas articulares (setas brancas na figura 3c).
TRANSVERSAL
-
Usar como referência plano paralelo aos discos intervertebrais (linha tracejada amarela na figura 4a) incluindo os espaços intervertebrais de C2 a D1.
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Ajustar no eixo dos discos também no plano coronal (linha tracejada amarela na figura 4b).
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Caso o paciente não tenha todos os discos no mesmo plano (figura 4c), priorizar a marcação nos níveis mais alterados.
CORONAL
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Usar como referência o eixo da medula espinhal (linha tracejada amarela na figura 5a) incluindo os corpos vertebrais e arcos posteriores.
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Ajustar no eixo dos corpos vertebrais e dos forames neurais também no plano transversal (linha tracejada branca na figura 5b), incluindo a musculatura paravertebral e arcos posteriores.
RM DA COLUNA TORÁCICA
Protocolo sugerido para os exames de rotina:
– Sagital T2 ideal espessura até 3 mm / gap 10%
– Sagital T1 ideal espessura até 3 mm / gap 10%
– Transversal T2 volumétrico 2 blocos ideal espessura até 2,5 mm
– Sagital STIR ideal espessura até 3 mm / gap 10%
É muito comum os protocolos de rotina terem apenas as sequências sagitais T1 e T2 e transversal T2.
Mas cada vez mais tem-se visto a importância de incluir sequências com supressão de gordura (STIR) nos exames de coluna. Na coluna torácica:
Sagital STIR é o exame de escolha para avaliação da medula espinhal, sendo também útil para detectar edema nos platôs vertebrais e sinovite facetária.
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O plano coronal STIR é menos útil na coluna torácica de rotina, mas tem sua importância no caso de massas paravertebrais e costocondrites.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Em algumas situações é importante considerar sequências adicionais à rotina*:
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Espondolidiscite
– Difusão no plano sagital
– Pós-contraste T1 SG sagital e transversal
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Coluna operada
– Pós-contraste T1 SG sagital
Se tiver artefatos retirar a supressão de gordura
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Doenças reumatológicas
– STIR sagital incluindo articulações costovertebrais
– Pós-contraste T1 SG sagital
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Lesões expansivas ósseas e seguimento de metástases
– Difusão / mapa ADC no plano transversal
– Pós-contraste T1 SG com estudo dinâmico (permeabilidade)
– Pode ser útil in e out-phase ou Dixon
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Lesões expansivas nas partes moles
– Difusão/ mapa ADC no plano transversal
– Pré Pré em um plano e pós-contraste T1 SG em pelo menos 2 planos, se possível incluindo estudo dinâmico
– STIR coronal
Alteração do sinal da medula espinhal
– Pré e pós-contraste T1 SG nos planos sagital e transversal
– STIR sagital
* Caso a sequência STIR não faça parte da rotina da instituição, ela deve ser incluída nessas situações no plano sagital.
Marcação dos planos fundamentais:
LOCALIZADOR ("CONTADOR")
SEMPRE incluir uma sequência rápida sagital T2 da coluna cervical e torácica alta para identificar adequadamente as vértebras, numeradas a partir de C2. Mesmo se tiver exame da coluna lombar associado essa sequência deve ser realizada, uma vez que é frequente a presença de vértebras de transição, sendo a referência C2 muito mais confiável do que a contagem a partir de S1.
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SAGITAL
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Usar como referência uma linha perpendicular às margens anterior e posterior do corpo vertebral (linha tracejada amarela). Caso o paciente tenha escoliose, ajustar de acordo com as vértebras da região de maior interesse.
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Incluir as facetas articulares (setas brancas) e no caso de doença reumática aumentar o número de imagens para incluir as articulações costovertebrais e costotransversas (setas azuis) pelo menos no sagital STIR.
TRANSVERSAL
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Ideal fazer 2 blocos porque a angulação dos discos intervertebrais é influenciada pela cifose dorsal (linhas tracejadas amarelas na figura 2a), sendo recomendado fazer um bloco angulado pelos discos superiores e o outro pelos discos inferiores, incluindo de C7-D1 a D12-L1 (figura 2b).
CORONAL
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O plano coronal não costuma ser utilizado de rotina porque a cifose dorsal fisiológica não permite a marcação dos corpos vertebrais no mesmo eixo. Portanto, a marcação deve ser ajustada para o local da alteração a ser melhor estudada, geralmente a avaliação de massas paravertebrais, tumores neurais extraforaminais, coleções e costocondrites, por exemplo.
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A marcação do plano coronal deve ser ajustada de acordo com a indicação, podendo ser marcado reto, como um coronal do corpo priorizando as vértebras torácicas médias (linha tracejada amarela na figura 3a) ou paralelo às margens anterior e posterior das vértebras superiores (linha tracejada branca) ou inferiores (linha tracejada laranja) na figura 3b.
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A marcação deve ser ajustada no plano transversal usando como referência os forames neurais da área de interesse (linha tracejada amarela na figura 3c).
RM DA COLUNA LOMBAR
Protocolo sugerido para os exames de rotina:
– Sagital T2 ideal espessura até 4 mm / gap 10%
– Sagital T1 ideal espessura até 4 mm / gap 10%
– Transversal T2 de cada disco ideal espessura até 4 mm e 5 imagens de cada nível
– Transversal T1 de cada disco ideal espessura até 4 mm e 5 imagens de cada nível
- Coronal STIR ideal espessura até 4 mm / gap 10%
– Sagital STIR ideal espessura até 4 mm / gap 10%
É muito comum os protocolos de rotina terem apenas as sequências sagitais T1 e T2 e transversal T2.
Mas cada vez mais tem-se visto a importância de incluir sequências com supressão de gordura (STIR) e o transversal T1 nos exames de coluna. Na coluna lombar:
Coronal STIR é útil para avaliar edema na medula óssea, trajeto extraforaminal das raizes, processos transversos, musculatura paravertebral, servir de triagem para detectar alteração no sacro e articulações sacroilíacas.
Sagital STIR é útil também na avaliação de edema ósseo, lesões tumorais, coleções, sendo importante para detectar diversas alterações nas doenças reumatológicas, como sinais de entesite e edema nos cantos vertebrais.
Transversal T1 pode ser útil na detecção de algumas protrusões discais, do lipoma do filum terminale e na diferenciação entre os ligamentos amarelos e a cortical facetária.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Em algumas situações é importante considerar sequências adicionais à rotina*:
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Espondolidiscite
– Difusão no plano sagital
– Pós-contraste T1 SG sagital e transversal
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Coluna operada
– Bloco transversal T2 da região operada
– Bloco transversal T1 da região operada
– Bloco transversal pós-contraste T1 da região operada
– Pós-contraste T1 SG sagital
Se tiver artefatos retirar a supressão de gordura
– STIR sagital
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Doenças reumatológicas
– STIR sagital
– Pós-contraste T1 SG sagital
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Lesões expansivas ósseas e seguimento de metástases
– Difusão / mapa ADC no plano transversal
– Pós-contraste T1 SG com estudo dinâmico (permeabilidade)
– Pode ser útil in e out-phase
– STIR sagital e coronal
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Lesões expansivas nas partes moles
– Difusão/ mapa ADC no plano transversal
– Pré em um plano e pós-contraste T1 SG em pelo menos 2 planos, se possível incluindo estudo dinâmico
– STIR coronal
Alteração do sinal da medula espinhal / cone medular
– Pré e pós-contraste T1 SG nos planos sagital e transversal
– STIR sagital
* Caso a sequência STIR não faça parte da rotina da instituição, ela deve ser incluída nessas situações no plano sagital e/ou coronal.
Marcação dos planos fundamentais:
SAGITAL
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Usar como referência uma linha perpendicular às margens anterior e posterior do corpo vertebral (linha tracejada amarela na figura 1a). Caso o paciente tenha escoliose, ajustar de acordo com as vértebras da região de maior interesse (linha tracejada vermelha na figura 1b).
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Incluir os forames neurais direito e esquerdo (setas azuis) e as articulações facetárias (setas brancas).
TRANSVERSAL
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Usar como referência o plano dos discos intervertebrais, angulando tanto no plano sagital (linhas tracejadas amarelas na figura 2a) como no coronal (linhas tracejadas amarelas na figura 2b), incluindo os discos de L1-L2 a L5-S1, com cerca de 5 imagens por nível.
MARCAÇÃO TRANSVERSAL EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
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ALTERAÇÕES MAIORES
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Quando a alteração não é totalmente incluída nas imagens transversais de rotina pela sua extensão, como essa volumosa extrusão discal descendente (seta vermelha na figura 3a), em que podemos ver na figura 3b que os 5 cortes transversais (linhas tracejadas amarelas) excluíram a parte mais inferior (seta vermelha fina), devemos fazer um bloco maior da região para incluir toda a alteração (figura 3c).
COLUNA OPERADA
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Na coluna operada, podemos fazer a marcação na ponderação T2 de rotina, 5 imagens anguladas por cada nível discal alterado, conforme as linhas tracejadas amarelas na figura 4a, e na ponderação T1 pré e pós contraste fazer um bloco da região operada, como na figura 4b.
CORONAL
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Incluir não só os corpos vertebrais, mas também os elementos dos arcos posteriores, musculatura paravertebral e parte das articulações sacroilíacas, ajustando nos planos sagital (figura 5a) e transversal (figura 5b).
O plano coronal STIR ideal deve fornecer as imagens abaixo, que permitam a identificação, mesmo que parcial, das seguintes estruturas:
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Corpos vertebrais e músculos psoas (setas brancas) no mesmo plano conforme figura 6a, arcos posteriores (setas azuis) e pelo menos parte do sacro e articulações sacroilíacas (setas amarelas) como na figura 6b e pelo menos grande parte da musculatura paravertebral posterior (asteriscos vermelhos na figura 6c).
Um erro comum é priorizar os corpos vertebrais em detrimento da porção superior do sacro e dos arcos posteriores.
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A marcação do plano coronal não deve levar em consideração apenas os corpos vertebrais nem começando muito anterior às vertebras conforme a figura 7a. O objetivo é incluir parte do sacro, dos arcos posteriores e da musculatura paravertebral como na figura 7b.
RM DO SACRO E COLUNA SACROCOCCÍGEA
É muito importante que o radiologista tenha em mente e esclareça os médicos solicitantes que coluna lombar e sacro são exames distintos.
O termo "Coluna lombossacra" pode levar à falsa premissa que existe um estudo completo da coluna lombar e do sacro quando, na verdade, é um estudo que contempla a coluna lombar e apenas parte do sacro: o plano transversal inclui apenas o platô superior de S1 e o plano sagital apenas a porção central do sacro não se estendendo às asas sacrais. Até mesmo quando é feito o plano coronal geralmente é obtida apenas uma sequência (STIR na maioria dos casos ou T2 em alguns serviços, que é pouco sensível a líquido pela falta de supressão de gordura), não incluindo totalmente o sacro, a transição sacrococcígea e o cóccix e em eixo priorizando mais a coluna lombar que o sacro.
O plano coronal é útil como triagem por permitir a detecção de alterações mais grosseiras, mas caso exista indicação de avaliação do sacro e coluna sacrococcígea deve ser feito estudo específico.
Protocolo sugerido para os exames de rotina:
– Sagital T2 ideal espessura até 3,5 a 4 mm / gap 10%
– Sagital STIR ideal espessura até 3,5 a 4 mm / gap 10%
– Coronal STIR ideal espessura até 4 mm / gap 10%
– Coronal T1 ideal espessura até 4 mm / gap 10%
– Transversal STIR ideal espessura até 4 a 4,5 mm / gap 10%
– Transversal T1 ideal espessura até 4 a 4,5 mm / gap 10%
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Em algumas situações é importante considerar sequências adicionais à rotina*:
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Lesões expansivas ósseas e seguimento de metástases
– Difusão / mapa ADC no plano transversal
– Pós-contraste T1 SG com estudo dinâmico (permeabilidade)
– Pode ser útil in e out-phase ou Dixon
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Lesões expansivas nas partes moles
– Difusão/ mapa ADC no plano transversal
– Pré em um plano e pós-contraste T1 SG em pelo menos 2 planos, se possível incluindo estudo dinâmico
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Coleções / infecção
– Pré em um plano e pós-contraste T1 SG em pelo menos 2 planos
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Coccidínia
– Sagital T1, T2 e STIR
– Coronal STIR
– Transversal T1 e STIR
– Pós-contraste T1 SG sagital
Atenção à angulação das peças coccígeas.
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Marcação dos planos fundamentais:
SAGITAL
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Deve ser incluído todo o sacro usando como referência a margem das articulações sacroilíacas (setas brancas) no plano das vértebras sacras (linhas tracejadas amarelas) ajustando nos planos coronal (figura 1a) e transversal (figura 1 b), incluindo também todas as peças coccígeas.
CORONAL
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Angular no eixo longo do sacro (linha tracejada amarela na figura 2a), incluindo o sacro e até a última peça coccígea (seta azul na figura 2a). Ajustar também no plano transversal no plano dos forames neurais (linha tracejada amarela na figura 2b).
TRANSVERSAL
O plano transversal deve ser marcado de acordo com a área de interesse e a indicação:
- No caso de lesões expansivas em que precisamos avaliar extensão para partes moles pré-sacrais e pelve pode ser melhor marcar reto para ter um plano mais anatômico (figura 3a).
- No caso de alterações nas primeiras peças sacras pode ser usado como referência plano perpendicular ao plano coronal, para se obter um plano axial do sacro (figura 3b).
- Caso a alteração esteja na transição sacrococcígea ou nas peças coccígeas que têm angulação diferente das peças sacras pode ser necessária angulação no plano da região de interesse e com menor espessura ou manter marcação reta (figura 3c).
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A marcação reta (figura 3a) pode ser preferível quando há alteração pré-sacral por ser mais anatômica.
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A angulação padrão do sacro é perpendicular ao plano coronal (veja figura 2a acima), usando também como referência o plano do disco L5-S1 (figura 3b). Útil nos casos de fraturas e lesões sacrais.
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No caso de alterações na transição sacrococccígea e cóccix a marcação pode tanto ser reta (linhas tracejadas brancas na figura 3c) devido às diferenças nas angulações das peças sacrococccígeas, ou no plano de alguma lesão específica, como em S4-S5 (seta e linha tracejada verdes) ou como no cóccix ((seta e linha tracejada laranjas).
COCCIDÍNIA
Na coccidínea o ideal é fazer um estudo dedicado ao coccix, com FOV dedicado á transição sacrococcígea, espessura menor (3 mm), angulação específica para o cóccix e uso de contraste venoso:
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No estudo da coccidínia o plano sagital é o mais importante, pois permite a detecção de esporão (seta branca na figura 4a) e alterações inflamatórias que podem ser muito sutis nas sequências sensíveis a líquido. Na figura 4b nota-se edema muito sutil adjacente ao cóccix (seta amarela), com impregnação pelo meio de contraste em correspondência (seta vermelha) na figura 4c.
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Dependendo da alteração a ser avaliada e da angulação das peças da transição sacrococcígea pode ser preferível a marcação reta (figura 5a) ou angulada para o cóccix (figura 5b). O plano coronal do sacro (linha tracejada amarela na figura 5c) não costuma ser o melhor plano para avaliar o cóccix porque geralmente fica um plano obliquado em relação às peças coccígeas. Em alguns casos pode ser útil fazer um plano coronal específico do cóccix (linha tracejada vermelha na figura 5c).
É imprescindível que os exames sejam corretamente orientados pelo radiologista pela indicação e que haja um esclarecimento para os médicos solicitantes que sacro / coluna sacrococcígea e articulações sacroilíacas são exames distintos.