NOTAS & MEDIDAS - OMBRO
PROJEÇÕES TENDÍNEAS NO RX DO OMBRO
Como a escápula forma um ângulo de aproximadamente 45° com o plano frontal do tórax as radiografias na incidência anteroposterior do tórax vão fornecer uma imagem oblíqua da articulação glenoumeral.
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Além de conhecer os principais reparos anatômicos ósseos, é importante saber onde fica a projeção de diversos tendões:
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Cabeça umeral, tubérculo maior (seta amarela), onde se insere o supraespinhal, infraespinhal e redondo menor e tubérculo menor do úmero (seta verde, onde se insere o subescapular).
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Goteira bicipital (seta rosa), entre os tubérculos maior e menor.
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Glenoide, onde se localiza a origem da cabeça longa do bíceps (CLB) na margem superior (âncora bicipital) e do tríceps na margem inferior.
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Fenda articular glenoumeral (AGU).
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Clavícula, onde se insere a porção clavicular do trapézio, acrômio, onde se insere parte das fibras do deltoide e articulação acromioclavicular (AAC).
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Processo coracoide (PC), onde se origina a cabeça curta do bíceps (CCB).
AP em posição neutra – braço ao longo do corpo com palma da mão junto ao quadril, epicôndilos do úmero distal (cotovelo) formando 45° com o plano do filme.
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O tubérculo maior (seta amarela) fica parcialmente sobreposto na cabeça umeral. Há também sobreposição da cabeça umeral com a glenoide, não sendo uma incidência apropriada para avaliação do espaço e relação articular.
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Demonstra melhor a projeção das fibras de transição do supra com o infraespinhal (asterisco branco) e é possível também identificar o processo coracoide (PC) onde se origina a cabeça curta do bíceps (CCB).
AP em rotação externa – braço em rotação externa com os epicôndilos do úmero distal (cotovelo) paralelos ao filme.
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O tubérculo maior (seta amarela) e a cabeça umeral ficam em perfil.
Demonstra melhor a projeção do supraespinhal (asterisco vermelho) e é possível identificar o tubérculo menor (seta verde), a goteira bicipital (seta rosa), a margem superior da glenoide onde fica a origem da cabeça longa do bíceps (CLB) e a margem inferior da glenoide onde se origina o tríceps.
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AP em rotação interna – braço ao longo do corpo com o dorso da mão junto ao quadril e epicôndilos do úmero distal (cotovelo) perpendiculares ao plano do filme.
O tubérculo menor (seta verde) fica em perfil e o úmero proximal em perfil verdadeiro.
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Demonstra melhor a projeção da inserção do tendão subescapular (asterisco verde) e do manguito rotador posterior (infraespinhal mais superior e redondo menor mais inferior – asteriscos azul e laranja, respectivamente), assim como a margem lateral do acrômio onde se insere parte do deltoide.
AP verdadeiro – obtida com angulação do raio a 45° de medial para lateral, com o braço ao longo do corpo. Outra opção alternativa seria rodar o paciente até que a escápula fique encostada no filme e o raio incida perperdicularmente à escápula.
A incidência em AP verdadeiro permite a avaliação do espaço articular glenoumeral (AGU), que fica sobreposto à glenoide no AP em posição neutra devido à angulação normal da escápula. É também uma boa incidência para avaliar os tubérculos maior (seta amarela) e menor (seta verde).
Perfil da escápula – também conhecida como transescapular, tangencial lateral ou “Y” da escápula (linha tracejada amarela), formado pelo corpo (a porção vertical do “Y”), o colo da escápula que vai formar o processo coracoide anteriormente e a espinha da escápula que vai formar o acrômio posteriormente.
É obtida alinhando a direção do raio paralela ao plano da espinha da escápula, que passa tangenciando a parede posterolateral do tórax.
A imagem final fornece o perfil verdadeiro da escápula e uma visão lateral da articulação glenoumeral. A cabeça umeral (linha tracejada branca) deve estar centralizada com o centro do “Y”, sendo uma incidência útil para detectar luxação. A margem lateral do acrômio onde se insere o deltoide também é bem individualizada.
Axilar – originalmente descrita com braço em 70 a 90° de abdução, com raio direcionado para a axila de inferior para superior. Há alternativas que permitem abdução do braço de apenas 20 a 30°, com o raio incidindo de superior para inferior através da axila.
A cabeça umeral fica entre o processo coracoide (PC) e o acrômio.
Além de ser uma incidência muito útil para detectar luxação por permitir excelente visualização da glenoide e da cabeça umeral e do espaço articular, o tubérculo menor (seta verde) fica em situação mais anterior, permitindo a avaliação da projeção da inserção do tendão subescapular (asterisco verde). O paciente pode realizar essa incidência com aparelho de imobilização.
Apical oblíqua – o raio angulado 45° caudalmente e direcionado através da articulação glenoumeral com angulação de 45° com o plano do tórax. O paciente pode realizar essa incidência com aparelho de imobilização.
A imagem resultante define bem as margens posterolateral e anterior da cabeça umeral e anteroinferior e posterossuperior da glenoide, sendo útil na detecção de fraturas (lesões de Hill-Sachs e Bankart) e deslocamento.
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ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR
Distância acromioclavicular
Na maioria dos indivíduos o espaço acromioclavicular na visão anteroposterior é entre 2 a 4 mm. É considerado anormal em mulheres quando > 6 mm e em homens quando > 7 mm.
Não deve também existir diferença maior que 2 a 4 mm em comparação com o espaço acromioclavicular do ombro contralateral.
É considerada luxação quando o espaço é > 11 a 13 mm.
Deslocamento superior da clavícula
Na maioria dos indivíduos as margens inferior e superior do acrômio e da clavícula estão alinhadas, podendo a margem superior do clavícula estar levemente acima da margem superior do acrômio. A avaliação do deslocamento superior da clavícula é feita levando em consideração o deslocamento em relação a 50% da altura da articulação acromioclavicular e a ele ser completo, ou seja, acima de 100% da articulação acromioclavicular. É considerado deslocamento anormal quando > 50%.
Ângulo acromioclavicular
Descrito por MacGillivray et al. como o ângulo formado pelo eixo longitudinal passando pelo centro da porção proximal do acrômio e o eixo longitudinal passando pelo centro da porção distal da clavícula no plano coronal no nível da articulação acromioclavicular. Conhecido também com ângulo beta, avalia a inclinação lateral ("tilt") do acrômio.
Considerado aumento da inclinação inferolateral do acrômio quando > 10°.
Distância subacromial
Menor distância entre a margem inferior do acrômio e a margem superior da cabeça umeral (seta dupla vermelha).
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Normal: < 10 mm (8 a 12 mm)
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Quando > 12 mm considerar subluxação inferior do úmero
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Quando < 8 mm há afilamento do tendão supraespinal e
quando < 6 mm há rotura do tendão supraespina.
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Valores descritos para medidas realizadas no RX (AP verdadeiro) e na RM no plano coronal.
Distância coracoumeral
Menor distância entre o córtex da margem posterior do processo coracoide e da cabeça umeral (linha azul).
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Indivíduos assintomáticos medindo em geral 11 mm.
Distância < 6 mm costuma estar relacionada a sintomas de impacto e lesões do tendão subescapular.
Alguns autores já relacionam medidas < 7,7 a 9,5 mm a maior risco de desenvolvimento de lesões do tendão subescapular.