RM DO PUNHO DE ROTINA
Posicionamento adequado: o posicionamento clássico dos exames de punho é em decúbito ventral com o braço à frente do corpo, posição conhecida como do "superhomem" ou do "nadador". Entretanto, atualmente existem bobinas específicas para exames do punho que permitem que o exame seja feito em decúbito dorsal com o braço ao longo do corpo.
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É importante que o paciente esteja bem posicionado, com punho em contato com a superfície da bobina e com a colocação de pesos para evitar movimentação.
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Fundamental colocar marcador cutâneo quando existe ponto localizado de dor, alteração visível ou lesão palpável.
Protocolo sugerido para os exames de rotina (ideal espessura 4 mm e gap em torno de 10%):
– Transversal DP com supressão de gordura (SG)
- Transversal T1
– Coronal DP com supressão de gordura (SG)
– Coronal T1
– Sagital DP com supressão de gordura (SG)
O contraste venoso é muito útil em casos de dor inespecífica, suspeita de alterações inflamatórias e quadro clínico significativo sem nenhum achado muito evidente nas sequências de rotina. Idealmente fazer T1 SG nos planos coronal e transversal.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Além da rotina fazer também:
Doenças reumatológicas
– Coronal T1 SG pós-contraste
– Transversal T1 SG pós-contraste
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Pseudoartrose escafoide e Kienbock
– Coronal T1 pós-contraste
– Transversal T1 SG pós-contraste
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Ftarura
– Sagital ou coronal T2
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Lesões expansivas nas partes moles
– transversal T2 e/ou Gradiente-eco T2
– Transversal difusão/mapa ADC
– Transversal pré-contraste T1 SG
– Pós-contraste T1 SG (ideal dinâmico transversal e outro plano)
Lesões expansivas ósseas
– T2 no melhor plano
– Transversal difusão/mapa ADC
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Sinovite vilonodular pigmentada
– Gradiente-eco T2
Marcação dos planos fundamentais:
TRANSVERSAL
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Usar como referência para angulação o plano perpendicular aos metacarpianos (linha tracejada amarela) e ao eixo longo do rádio e ulna (linha tracejada branca) nos planos coronal (figura 1a) e sagital (figura 1b).
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Incluir a base dos metacarpianos e a porção distal do rádio e ulna.
CORONAL
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Usar como referência no plano axial uma linha perpendicular (linha tracejada amarela) à articulação radioulnar distal (asterisco), incluindo as unidades miotendíneas dos flexores (setas brancas). Figura 2a.
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As imagens devem também ser ajustadas no plano perpendicular às bases do 2º ao 4º metacarpianos (linha tracejada amarela). Figuras 2b.
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Usar como referência o eixo longo do rádio e da ulna nas imagens sagitais (linha tracejada branca). Figuras 2c.
SAGITAL
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Usar como referência para angulação a articulação radioulnar (linha tracejada amarela) no plano axial. Figura 3a.
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Usar como referência no plano coronal o eixo longo do rádio e do 3º metacarpiano (linha tracejada branca). Figura 3b.
RM DA MÃO DE ROTINA
Posicionamento adequado: o posicionamento clássico dos exames da mão é em decúbito ventral com o braço à frente do corpo, posição conhecida como do "superhomem" ou do "nadador".
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É importante que o paciente esteja bem posicionado, com a mão em contato com a superfície da bobina, os dedos juntos (devemos evitar posicionar os dedos afastados entre si) e com a colocação de pesos para evitar movimentação.
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Fundamental colocar marcador cutâneo quando existe ponto localizado de dor, alteração visível ou lesão palpável, mas com o cuidado do marcador não achatar a lesão.
Protocolo sugerido para os exames de rotina (ideal espessura <4 mm e gap em torno de 10%):
– Transversal DP com supressão de gordura (SG)
- Transversal T1
– Coronal DP com supressão de gordura (SG)
– Coronal T1
– Sagital DP com supressão de gordura (SG)
– T1 SG após a administração venosa de meio de contraste em pelo menos 3 planos. Alterações inflamatórias não é fundamental fazer pré-contraste, mas é imprescindível fazer T1 SG pré-contraste no caso de qualquer lesão expansiva, mesmo as que parecem císticas.
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SITUAÇÕES ESPECIAIS
Além da rotina fazer também:
Doenças reumatológicas
– Coronal T1 SG pós-contraste
– Transversal T1 SG pós-contraste
O ideal é fazer as 2 mãos juntas se o exame for bilateral
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Fratura
– Sagital ou coronal T2
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Dedos e polegar
– Não fazer o estudo da mão toda e sim o protocolo específico.
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Lesões expansivas nas partes moles
– transversal T2 e/ou Gradiente-eco T2
– Transversal difusão/mapa ADC
– Transversal pré-contraste T1 SG
– Pós-contraste T1 SG (ideal dinâmico transversal e outro plano)
Lesões expansivas ósseas
– T2 no melhor plano
– Transversal difusão/mapa ADC
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Sinovite vilonodular pigmentada
– Gradiente-eco T2
Marcação dos planos fundamentais:
TRANSVERSAL
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Usar como referência para angulação o plano perpendicular aos metacarpianos (linhas tracejadas amarelas) nos planos coronal (figura 1a) e sagital (figura 1b).
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Incluir os metacarpianos e os dedos.
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No caso de alteração específica o plano transversal pode ser mais localizado, com FOV, espessura e gap menores para melhor identificação da lesão.
CORONAL
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Usar como referência no plano axial uma linha perpendicular às bases do 2º ao 4º metacarpianos (linha tracejada amarela). Figura 2a.
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As imagens devem também ser ajustadas no plano sagital no eixo longo do 2º ao 4º metacarpianos (linha tracejada amarela). Figuras 2b
SAGITAL
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Paralelo ao eixo dos metacarpos (linha tracejada amarela), devendo ser marcado no eixo de cada raio, ajustado pelos planos axial (figura 3a) e coronal (figura 3b).
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Importante os dedos estarem juntos e a marcação ser individualizada para cada raio.
RM DO DEDO DE ROTINA
Posicionamento adequado: o posicionamento clássico dos exames do dedo é em decúbito ventral com o braço à frente do corpo, posição conhecida como do "superhomem" ou do "nadador".
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Fundamental colocar marcador cutâneo quando existe ponto localizado de dor, alteração visível ou lesão palpável, mas com o cuidado do marcador não achatar a lesão.
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Em geral, se utiliza uma bobina menor que a usada nos exames da mão.
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É importante que o paciente esteja bem posicionado, com a mão em contato com a superfície da bobina. Uma forma de conseguir sinal e resolução adequados é incluir 3 dedos no exame, com o dedo de interesse no centro da bobina e os dedos juntos (devemos evitar afastar os demais dedos) e com colocação de pesos para evitar movimentação.
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Ao lado está exemplificado um exame com ênfase no 3º dedo, em que o 2º e o 4º dedos também são incluídos. Além de permitir análise comparativa, o FOV um pouco maior ajuda em conseguir imagem mais adequada.
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Protocolo sugerido para os exames de rotina (ideal espessura <4 mm e gap em torno de 10%):
– Transversal DP com supressão de gordura (SG)
- Transversal T1
– Coronal DP com supressão de gordura (SG)
– Coronal T1
– Sagital DP com supressão de gordura (SG)
– T1 SG após a administração venosa de meio de contraste em pelo menos 3 planos. Alterações inflamatórias não é fundamental fazer pré-contraste, mas é imprescindível fazer T1 SG pré-contraste no caso de qualquer lesão expansiva, mesmo as que parecem císticas.
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SITUAÇÕES ESPECIAIS
Além da rotina fazer também:
Fratura
– Sagital ou coronal T2
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Polegar
– Realizar protocolo específico.
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Sinovite vilonodular pigmentada
– Gradiente-eco T2
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Lesões expansivas nas partes moles
– transversal T2 e/ou Gradiente-eco T2
– Transversal difusão/mapa ADC
– Transversal pré-contraste T1 SG
– Pós-contraste T1 SG (ideal dinâmico transversal e outro plano)
Lesões expansivas ósseas
– T2 no melhor plano
– Transversal difusão/mapa ADC
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Marcação dos planos fundamentais:
TRANSVERSAL
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Perpendicular aos metacarpos ou falanges (linha tracejada amarela) nos planos coronal (figura 10a) e sagital (figura 10b), dependendo do local de interesse (asteriscos) a ser estudado.
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O FOV deve incluir os dedos adjacentes.
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​Os dedos juntos não só facilitam a marcação do 2º ao 5º metarcapianos como evita o excesso de ar entre os dedos, o que prejudica a qualidade da imagem.
CORONAL
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Perpendicular aos ligamentos colaterais (setas brancas) no plano axial (linha tracejada amarela) do dedo de interesse. Figura 11a.
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Ajustar também com o eixo da falange e metacarpo correspondentes no plano sagital (linha tracejada vermelha). Figura 11b.
SAGITAL
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Paralelo ao eixo do metacarpo/falanges (linhas tracejadas amarelas), passando pelo centro dos tendões flexores (setas azuis. Figura 12a.
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Ajustar no plano coronal no plano do eixo longo do metacarpiano e falanges (linhas tracejadas amarelas). Figura 12b.
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É útil fazer o sagital de pelo menos 2 dedos para permitir análise comparativa (o dedo de interesse e o adjacente).
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No caso das ROTURAS TENDÍNEAS deve-se assegurar que foi incluída também a porção proximal do tendão, para mensuração do intervalo entre os cotos.
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Nem sempre o metacarpo e as falanges são perfeitamente alinhados pela anatomia do paciente. Mas a imagem sagital tem que incluir tanto a falange quanto o metacarpo. Priorizar a angulação pela região acometida, que pode ser mais distal ou proximal.
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No caso dos dedos em flexão sempre fazer planos ortogonais, evitando obliquidades:
RM DO POLEGAR DE ROTINA
Posicionamento adequado: o estudo do polegar pode ser feito usando o mesmo posicionamento dos exames da mão e dos dedos, ou pode ser colocado um suporte para o polegar, que ficará apoiado no suporte com os demais dedos ao lado, fora da bobina. Esse posicionamento facilita a marcação por deixar o polegar em um plano mais anatômico.
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O polegar nos exames de rotina da mão:
O eixo do polegar (seta dupla vermelha) é diferente dos demais dedos (seta dupla branca), ambos fazendo um ângulo aproximado de 90° entre si:
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Com isso, na sequência CORONAL os metacarpianos (setas brancas) aparecem no plano coronal, porém o polegar (seta vermelha) aparece no plano SAGITAL.
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Já na sequência SAGITAL ocorre o inverso: os metacarpianos (seta branca) aparecem no plano sagital, porém o polegar (seta vermelha) aparece no plano CORONAL.
Portanto, no caso da necessidade de avaliação específica do polegar (lesão de tendões, ligamentos, como lesão de Stener, ou tumorações) o exame e a marcação devem ser específicas para o polegar:
Marcação dos planos fundamentais:
TRANSVERSAL
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Perpendicular ao metacarpo ou falange, dependendo do local de interesse a ser estudado (linha tracejada amarela). No estudo do polegar sempre tem que incluir o músculo adutor (seta amarela).
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Deve ser ajustado também no plano sagital (linha tracejada amarela), cobrindo a região de interesse e incluindo os planos musculares.
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​No caso de lesão de Stener (lesão do ligamento colateral ulnar com interposição da aponeurose do adutor do polegar) é importante incluir o músculo adutor e a marcação ser orientada para a articulação metacarpofalangiana.
CORONAL
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Perpendicular aos ligamentos colaterais (setas brancas) no plano axial (linha tracejada amarela).
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Incluir o músculo adutor (seta amarela).
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Ajustar também com o eixo das falanges e metacarpos correspondentes no plano sagital (linha tracejada branca).
SAGITAL
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Paralelo ao eixo do metacarpo (linha tracejada amarela), passando pelo centro dos tendões flexores (seta azul).
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Ajustar no plano coronal no plano do eixo longo do metacarpiano e falanges (linha tracejada branca).
Rizartrose
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Se a indicação for RIZARTROSE (artrose na base do 1º metacarpiano e trapézio, destacada no círculo vermelho), o exame ideal seria a RM do punho, pois nesse caso a articulação de interesse fica em posição mais central e é possível também avaliar os demais ossos do carpo:
No exame de rotina da mão, cujo interesse maior são as falanges e os metacarpos, a 1ª articulação trapeziometacarpiana (setas vermelhas) fica na extremidade da bobina, fazendo com que, além de mal vista, fique mais susceptível a falhas na supressão de gordura (seta branca):
