ROTURA DO LCA E DO LAL
Patrícia Martins e Souza - Agosto de 2019
História clínica
Adolescente do sexo feminino, 15 anos, com dor e sensação de falseio no joelho esquerdo após trauma jogando futebol. Realizada RM do joelho:
Figura 1 (a-d): Imagens de RM do joelho esquerdo no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura.
Figura 2 (a-d): Imagens de RM do joelho esquerdo no plano sagital na ponderação T2.
Figura 3 (a-f): Imagens de RM do joelho esquerdo no plano transversal na ponderação T2 com supressão de gordura.
Figura 4 (a-f): Imagens de RM do joelho esquerdo no plano coronal na ponderação DP com supressão de gordura.
Figura 5 (a-f): Imagens de RM do joelho esquerdo no plano coronal na ponderação T1.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-d)’: Imagens de RM do joelho esquerdo no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura mostrando edema ósseo no côndilo femoral lateral (seta azul) e na porção posterior do platô tibial lateral (seta verde) e nas partes moles adjacentes (seta branca) e descontinuidade das fibras do ligamento cruzado anterior (setas amarelas). O ligamento cruzado posterior (seta vermelha) está normal.
Figura 2 (a-d)’: Imagens de RM do joelho esquerdo no plano sagital na ponderação T2 mostrando a descontinuidade das fibras do ligamento cruzado anterior (setas amarelas) e o ligamento cruzado posterior normal (seta vermelha). As áreas de edema ósseo não são bem visualizadas sem supressão de gordura.
Figura 3 (a-f)’: Imagens de RM do joelho esquerdo no plano transversal na ponderação T2 com supressão de gordura mostrando edema ósseo no côndilo femoral lateral (setas azuis) e na porção posterior do platô tibial lateral (seta verde), descontinuidade das fibras do ligamento cruzado anterior (setas amarelas) e indefinição do ligamento anterolateral (setas laranjas).
Figura 4 (a-f)’: Imagens de RM do joelho esquerdo no plano coronal na ponderação DP com supressão de gordura mostrando as áreas de alto sinal por edema ósseo no côndilo femoral lateral (setas azuis) e na porção posterior do platô tibial lateral (setas verdes), descontinuidade das fibras do ligamento cruzado anterior (setas amarelas) e indefinição das porções femoral e meniscal do ligamento anterolateral (setas laranjas). A porção tibial do ligamento anterolateral (setas rosas) tem aspecto preservado.
Figura 5 (a-f)’: Imagens de RM do joelho esquerdo no plano coronal na ponderação T1 mostrando as áreas de baixo sinal por edema ósseo no côndilo femoral lateral (setas azuis) e na porção posterior do platô tibial lateral (setas verdes), descontinuidade das fibras do ligamento cruzado anterior (seta amarela) e indefinição das porções femoral e meniscal do ligamento anterolateral (setas laranjas).
Discussão
A rotura do ligamento cruzado anterior (LCA) está entre as lesões mais comuns encontradas na RM do joelho e sua incidência tem aumentado em decorrência do crescimento das práticas esportivas, estando ligada a trauma no esporte em 70% dos casos (principalmente futebol, voleibol, basquetebol, handebol, esqui e wakeboard).
A função dos ligamentos cruzados é assegurar um movimento normal da articulação femorotibial, sendo o LCA o restritor primário da translação anterior da tíbia, limita a hiperextensão e atua como um restritor secundário da rotação tibial medial.
​
Mecanismos de trauma:
​
Na maioria dos casos (70-90%) a lesão do LCA ocorre no trauma SEM contato direto: a desaceleração gerada durante a aterrissagem ou mudança brusca de direção gera uma força excêntrica pelo músculo quadríceps que provoca uma força de estiramento sobre o LCA. No mecanismo mais comum, conhecido como “pivot shift”, ocorre estresse em VALGO com o pé fixo, joelho em semiflexão, torção com rotação externa da tíbia e rotação interna do fêmur (figura 6). É considerado um tipo de subluxação em que ocorre um padrão de edema ósseo bem típico, acometendo a porção posterolateral no platô tibial e o côndilo femoral lateral, como aconteceu neste caso, sendo que quanto maior a flexão no momento do trauma mais posterior será o edema femoral (figuras 7 e 8).
O padrão de contusão óssea é um ótimo indicador do mecanismo do trauma e ajuda na busca ativa das lesões mais frequentemente encontradas, porém costuma não ser mais identificado na RM após 9 semanas do evento.
Figura 6: Representação esquemática do joelho no plano coronal (à esquerda) e sagital (à direita) mostrando o mecanismo de trauma mais frequentemente encontrado nas lesões do LCA, conhecido como “pivot shift”.
Figura 7 (a-d): Imagens de RM do joelho de outro paciente em que o mecanismo de trauma também foi o “pivot shift” mostrando a rotura do LCA (seta amarela) no plano sagital T2 (7a) e o padrão de edema ósseo melhor identificado nas sequências DP com supressão de gordura no plano coronal (7b) e sagital (7c) acometendo o côndilo femoral lateral (setas azuis) e a porção posterolateal do platô tibial (setas verdes). Note que, neste caso, houve uma pequena impactação no côndilo femoral lateral (setas vermelhas). Na ponderação T2 (7d) é possível identificar melhor discreta a imagem linear da fratura subcondral impactada.
Figura 8 (a-b): Imagens de RM do joelho na ponderação DP com supressão de gordura no plano sagital de dois pacientes distintos em que o mecanismo de trauma também foi o “pivot shift” mostrando o edema ósseo na porção posterolateral do platô tibial (setas verdes) e a diferença da localização do edema ósseo no côndilo femoral lateral (setas azuis) dependendo do grau de flexão no momento do trauma - mais anterior com o joelho em semiflexão (8a) e mais posterior com o joelho em maior flexão (8b).
Figura 9 (a-d): Imagens de RM do joelho em outro paciente mostrando no plano sagital T2 (9a) a rotura do LCA (seta amarela) e o padrão típico de contusão no trauma em “pivot shift” nas sequências DP com supressão de gordura nos planos sagital (9b e 9c) e coronal (9d) em que há edema ósseo no côndilo femoral lateral (seta azul) e na porção posterolateral do platô tibial (setas verdes). Nesse caso, há também edema ósseo na porção posteromedial do platô tibial (setas rosas) devido ao contragolpe após a redução do valgo.
Os outros mecanismos de trauma relacionados à lesão do LCA são:
-
Hiperextensão exagerada (chute forte ou atropelamento)
-
Contato direto (raro)
​
Veja os esquemas dos demais padrões de contusão no trauma do joelho na sessão "NOTAS & MEDIDAS - JOELHO"
Anatomia normal do LCA
O LCA, juntamente com o LCP, formam os ligamentos centrais que controlam a movimentação anteroposterior do joelho, recebendo o nome de cruzados porque cruzam entre si formando um “X”. São estruturas intracapsulares, porém extra-sinoviais.
​
O LCA é composto de duas bandas funcionais, uma anteromedial e outra posterolateral que se originam na região intercondilar do fêmur - a banda anteromedial da margem interna mais superior do côndilo femoral lateral (teto da fossa intercondilar) e a banda posterolateral da parede lateral da fossa intercondilar – e se inserem entre as eminências intercondilianas da tíbia. Os planos transversal e coronal são os melhores para a diferenciação das bandas do LCA (figuras 10 e 11).
Figura 10 (a-b): Imagens de RM do joelho no plano transversal na ponderação T2 mostrando a origem do LCA na região intercondilar (10a), com a banda anteromedial mais anterior (em vermelho) e a banda posterolateral (em amarelo) mais posterior. Note que o limite entre as bandas não é bem definido proximalmente. Em imagem mais inferior (10b) é possível identificar as bandas de forma mais distinta, com a banda posterolateral tangenciando a margem lateral da região intercondilar (seta amarela) e a banda anteromedial com trajeto mais oblíquo e medial (seta vermelha).
Figura 11 (a-b): Imagens de RM do joelho no plano coronal na ponderação DP com supressão de gordura de dois pacientes distintos mostrando a origem da banda anteromedial do LCA no teto da fossa intercondilar (seta vermelha na figura 11a), com a origem da banda posterolateral mais inferior e medial (seta amarela). Neste outro paciente (11b) é possível identificar as bandas se bifurcando para se inserirem entre as eminências intercondilianas da tíbia, com a banda posterolateral tangenciando a margem lateral da região intercondilar (seta amarela) e a banda anteromedial com trajeto mais oblíquo e medial (seta vermelha).
A banda anteromedial apresenta tensão máxima a 45° de flexão do joelho e é a mais forte. A banda posterolateral possui tensão máxima na extensão total e torna-se relativamente frouxa durante a flexão do joelho. A banda posterolateral é mais curta e com orientação um pouco mais vertical em comparação com a banda anteromedial Durante a extensão do joelho as duas bandas ficam dispostas paralelamente (figura 12), enquanto na flexão a banda posterolateral cruza a origem femoral da banda anteromedial.
Figura 12: Imagem de RM do joelho no plano sagital na ponderação T2 mostrando que as bandas do LCA apresentam trajeto paralelo entre si na extensão (seta branca), nem sempre sendo possível a sua diferenciação no plano sagital.
Como reconhecer a rotura do ligamento cruzado anterior (LCA)
​​
Existem muitas formas de apresentação das lesões do LCA. Dhillon AK e cols. no trabalho “Diagnostic accuracy of ACL tears according to tear morphology” (Acta Orthop Belg. 2013;79(1):76-82 reproduziram a classificação morfológica das diversas roturas do LCA (figura 13).
Figura 13: Imagem do artigo “Diagnostic accuracy of ACL tears according to tear morphology” (Acta Orthop Belg. 2013;79(1):76-82) mostrando a classificação da morfologia intra-articular das roturas do LCA. A classe H (não mostrada) é definida como a combinação de duas ou mais classes, reproduzida do trabalho de Lo IK, de Maat GH, Valk JW, Frank CB. The gross morphology of torn human anterior cruciate ligaments in unstable knees. Arthroscopy 1999; 15 : 301-306.
Na RM, as lesões do LCA podem ser diagnosticadas através dos sinais diretos, onde é possível ver a rotura em si nas suas diferentes apresentações, e nos casos mais difíceis onde a alteração não é tão óbvia podemos suspeitar de rotura através de uma série de sinais indiretos.
Sinais diretos de lesão do LCA (sensibilidade de 96% e especificidade de 94% para lesão do LCA):
- Descontinuidade das fibras (figuras 14 e 15)
Figura 14 (a-d): Imagens de RM do joelho de paciente com rotura completa recente do LCA no plano sagital nas ponderações DP com supressão de gordura (14a) e T2 (14b) e no plano coronal oblíquo na ponderação T2 (14c), usando como referência o eixo do LCA no plano sagital (linha tracejada amarela na figura 14d). Note na sequência com supressão de gordura (14a) as áreas de contusão óssea típica no côndilo femoral (seta azul) e porção posterior do platô tibial lateral (seta verde) e insinuação de líquido entre as fibras proximais do LCA (seta vermelha). Na ponderação T2 também é possível identificar a solução de continuidade do LCA (setas laranjas).
Figura 15 (a-c): Imagens de RM do joelho no plano sagital na ponderação T2 de três pacientes distintos com rotura completa do LCA mostrando a solução de continuidade do LCA (setas vermelhas), bem evidente e com líquido entre os cotos próximal e distal (15a) e “gap” mais sutil, porém associado a alteração do sinal e irregularidade das fibras (15 b e 15 c).
- Irregularidade e aumento do sinal das fibras – nem sempre é possível identificar solução de continuidade ou “gap” entre os cotos. Mas, no contexto de trauma, o LCA irregular e com sinal elevado deve levantar a suspeita de lesão, que tanto pode ser parcial quanto completa (figura 16). O método mais acurado na diferenciação é o exame físico, com a realização de testes que permitem avaliar a suficiência ligamentar, uma vez que lesões completas podem simular lesões parciais na RM (figura 17).
Figura 16 (a-b): Imagens consecutivas de RM do joelho no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura de paciente com quadro clínico de rotura completa do LCA, confirmada cirurgicamente, mostrando o aumento do sinal do LCA (setas amarelas), que tem contorno discretamente irregular (setas brancas).
Figura 17 (a-b): Imagens de RM do joelho no plano sagital na ponderação T2 de paciente com quadro clínico de instabilidade por rotura do LCA, mas que no primeiro exame (17a) foi interpretada como lesão parcial, apesar da acentuada irregularidade do contorno das fibras proximais (seta branca). O paciente repetiu o exame algumas semanas depois (17b), onde o “gap” ficou bem evidente (seta vermelha), confirmando a suspeita clínica de rotura completa do LCA.
- Ausência do LCA (sinal do “sulco vazio”) – o LCA não é visualizado na região intercondilar, sobretudo nas roturas crônicas (figura 18)
Figura 18 (a-b): Imagens de RM do joelho no plano sagital na ponderação T2 (18a) e no plano sagital na ponderação T1 (18b) de paciente com quadro clínico de instabilidade por rotura do LCA há alguns anos, em que o LCA não é identificado no sulco intercondilar (setas amarelas). Note parte do LCP (seta rosa) com sinal normal.
Sinais indiretos de lesão do LCA (ocorrem em até 90% das lesões do LCA e corroboram com o diagnóstico):
- Padrão típico de contusão óssea (veja figuras 6 a 8), presente até cerca de 9 semanas após o trauma e com sensibilidade de 82% e especificidade de 94% para lesão do LCA.
​
- Impactação com depressão no côndilo femoral lateral (veja figura 7).
- Fratura de Segond – é uma fratura por avulsão da margem externa do platô tibial lateral (figura 19), superior e posterior ao tubérculo de Gerdy (local da inserção do trato iliotibial), secundária a rotação combinada com estresse em varo. É altamente associada a rotura do LCA e do LAL e lesão meniscal.
Figura 19 (a-b): Imagens de RM do joelho no plano coronal nas ponderações T1 (19a) e DP com supressão de gordura (19b) de paciente com sequela de fratura de Segond, em que é possível identificar o fragmento avulsionado (setas verdes), principalmente na sequência sem supressão de gordura (19a).
- Lesão do ligamento anterolateral (LAL) – em trabalho publicado em 2013, Claes e cols. preconizam que Dr. Paul Segond, na descrição inicial da fratura de Segong em 1879, descreveu o ligamento anterolateral como a estrutura envolvida na avulsão da margem anterolateral do platô tibial. Desde então, tem surgido diversos trabalhos relacionando a lesão do LAL com a fratura de Segond e a rotura do LCA, com trabalhos recentes observando lesão do LAL em mais de 50% dos pacientes com rotura do LCA.
O LAL é uma estrutura vertical que se origina do côndilo femoral lateral ou, mais raramente, do tendão poplíteo, anteriormente ao LCL, mantém íntimo contato com o corpo do menisco lateral e se insere na margem anterolateral da tíbia posteriormente ao tubérculo de Gerdy. É subdividido nos componentes femoral, meniscal e tibial, com alguns autores considerando duas porções, a meniscofemoral e a meniscotibial (figuras 20 a 22). É responsável pela estabilidade rotacional do joelho.
Figura 20 (a-c): Representação esquemática do ligamento anterolateral (LAL) nos planos sagital (20a), coronal (20b) e transversal (20c) mostrando sua origem no côndilo femoral lateral junto ao tendão poplíteo (TP), anteriormente ao ligamento colateral lateral (LCL) e posteriormente ao trato iliotibial (TIT) que se insere no tubérculo de Gerdy (TG) na tíbia. No plano coronal é possível identificar os seus componentes meniscofemoral (MF) e meniscotibial (MT). LP – ligamento patelar.
Figura 21 (a-e): Imagens consecutivas de artrorressonância do joelho no plano coronal na ponderação T1. Na imagem mais anterior (21a) é possível identificar o trato iliotibial (TIT) e sua inserção tibial no tubérculo de Gerdy (TG). No nível do corpo do menisco lateral (ML) é possível identificar os componentes meniscofemoral (seta verde claro) e meniscotibial (seta verde escuro) do ligamento anterolateral. Quando aparece a cabeça da fíbula (F) o LAL fica entre a origem do tendão poplíteo (TP) e o ligamento colateral lateral (LCL). Na imagem mais posterior (21e) identifica-se o tendão do bíceps femoral (BF) e a porção mais distal do tendão poplíteo (TP) e sua junção miotendínea (seta branca).
Figura 22 (a-f): Imagens consecutivas de artrorressonância no plano transversal na ponderação DP com supressão de gordura mostrando a relação do LAL (setas verdes) com o tendão poplíteo (setas brancas), o LCL (setas amarelas), o tendão do bíceps femoral (setas rosas) e a inserção do TIT (seta vermelha).
- Translação anterior da tíbia > 5 mm (sensibilidade de 40 a 86% e especificidade de 85 a 99%) – o LCA é responsável por estabilizar o joelho no plano anteroposterior, prevenindo a movimentação anterior da tíbia. No exame físico, a movimentação anterior anormal da tíbia é identificada através do “sinal da gaveta anterior” e, quando positivo, é considerado um sinal de insuficiência do LCA (sobretudo a banda anteromedial; a lesão da banda posterolateral influencia mais a estabilidade rotacional). Na RM, normalmente a margem posterior do côndilo femoral está alinhada com a margem posterior do platô tibial. Quando a distância entre as margens é maior que 5 mm no plano da região central do côndilo femoral lateral é um sinal indireto sugestivo de lesão do LCA e quando maior que 7 mm pode ser considerado diagnóstico de rotura do LCA, sendo importante principalmente no diagnóstico das lesões crônicas (figura 23).
Figura 23 (a-b): Imagens de RM do joelho na ponderação T2 de paciente sem lesão do LCA (23a), mostrando que traçando uma reta tangenciando a margem posterior do côndilo femoral (linha tracejada branca) ela também tangencia a cortical posterior do platô tibial lateral. Em paciente com rotura do LCA (23b), a linha que tangencia a margem posterior do côndilo femoral lateral (linha tracejada branca) está posterior à linha que tangencia a margem posterior do platô tibial (linha tracejada amarela). Quando essa distância é > de 5 mm é um sinal indireto de rotura do LCA.
- Deslocamento posterior do menisco lateral (sinal da “não-cobertura”) – normalmente o menisco é recoberto inferiormente pelo platô tibial. Quando ocorre a translação anterior da tíbia excessiva, o corno posterior do menisco lateral pode ficar posterior à tíbia, com aspecto descoberto inferiormente, achado conhecido como sinal da “não-cobertura”. Quando a porção descoberta do menisco lateral é > 3,5 mm combinado com a linha tangencial à cortical posterior do platô tibial passando através do menisco lateral é um sinal indireto de rotura do LCA (figura 24).
​
Figura 24 (a-b): Imagens de RM do joelho nas ponderações T2 (24a) e DP com supressão de gordura (24b) de pacientes com lesão do LCA. Normalmente o menisco lateral (seta branca) fica recoberto inferiormente pelo platô tibial lateral mesmo quando há pequena translação da tíbia (colchete branco na figura 24a). Quando a translação é mais acentuada (colchete amarelo 24b), o menisco lateral fica com aspecto “descoberto” (seta amarela) e a linha tangencial à cortical posterior do platô tibial (linha tracejada amarela) secciona o menisco, que está posterior ao platô tibial cerca de 3,5 mm (colchete vermelho).
- Trajeto vertical do ligamento colateral lateral (LCL) – normalmente o LCL tem trajeto oblíquo posteroinferior, sendo identificado geralmente em três imagens consecutivas no plano coronal (figura 25). Nas roturas do LCA (tanto parciais quanto completas) costuma haver modificações na orientação de estruturas do joelho secundárias a instabilidade anteroposterior e rotacional que levam a translação da inserção fibular com verticalização do LCL que passa a ser identificado por inteiro em apenas uma imagem no plano coronal (figura 26). Este sinal apresenta sensibilidade de 88% e especificidade de aproximadamente 93%, devendo ser valorizado em conjunto com outras alterações concomitantes.
Figura 25 (a-c): Imagens consecutivas de RM do joelho no plano coronal na ponderação DP com supressão de gordura mostrando o LCL normal (setas verdes), em que a origem é identificada em uma imagem, o terço proximal em outra e os terços distais em outra devido ao seu trajeto oblíquo.
Figura 26: Imagem de RM do joelho no plano coronal na ponderação DP com supressão de gordura de paciente com rotura do LCA mostrando o LCL verticalizado (setas verdes), em que é possível identificar toda a sua extensão em apenas uma imagem. Note o padrão de edema ósseo típico na porção posterior do platô tibial lateral (seta verde larga) e a rotura distal do ligamento colateral medial (seta vermelha).
- Alterações na angulação do ligamento cruzado posterior (LCP) – outra estrutura que muda sua orientação em decorrência da instabilidade após lesão do LCA é o LCP. Foram descritas as seguintes alterações no LCP secundárias à lesão do LCA:
Sinal da linha do LCP: uma linha tangenciando a margem posterossuperior do LCP normalmente cruza a cortical posterior e a medula óssea dos 5 cm distais do fêmur; se isso não ocorrer é considerado um sinal indireto de rotura do LCA (figura 27).
Hiperangulação do LCP: normalmente a porção posterossuperior do LCP é convexa. A sua porção posterossuperior côncava e o ângulo através da porção central da origem femoral e inserção tibial do LCP < 105° são indicadores de lesão do LCA (figura 28).
Figura 27 (a-c): Imagens de RM do joelho no plano sagital na ponderação T2 de paciente sem lesão do LCA (27a), mostrando que a reta tangenciando a margem posterossuperior do LCP (linha tracejada branca) cruza a cortical e a medula óssea do fêmur distal. Em outros dois pacientes com rotura do LCA (27b e 27c), a linha que tangencia a margem posterossuperior do LCP (linhas tracejadas amarelas) não cruza o fêmur distal, o que é considerado um sinal indireto de rotura do LCA.
Figura 28: Imagem de RM do joelho no plano sagital na ponderação T2 mostrando o ângulo formado por uma linha que passa na porção central da origem femoral (linha tracejada amarela) e da inserção tibial do LCP (linha tracejada branca) < 105° em paciente com lesão do LCA.
- Alteração da orientação do LCA: normalmente o LCA tem trajeto paralelo ou formando ângulo de até 15° com a linha de Blumensaat (linha intercondilar), a linha traçada ao longo do teto da região intercondilar do fêmur no plano sagital. A linha de Blumensaat e uma linha traçada ao longo do LCA devem ter seu ápice apontando superiormente (figura 29). Quando há rotura do LCA ele tende a ter seu trajeto horizontalizado, com o ápice das linhas de Blumensaat e do LCA apontando para baixo e formando ângulo > 15° (figura 30). Outra forma de avaliação do trajeto do LCA é através do ângulo formado com o platô tibial, normalmente em torno de 55% (figura 31). Quando há rotura do LCA a angulação tende a ser <45º (sensibilidade de 86% e especificidade de 95%).
Figura 29 (a-b): Imagens de RM do joelho no plano sagital na ponderação T2 mostrando a linha de Blumensaat (linha tracejada branca B) tangenciando a cortical da região intercondilar (29a). A linha no plano do LCA (linha tracejada amarela) deve ser paralela ou formar ângulo ≤ 15° com a linha de Blumensaat (B) e ambas as linhas devem ter seu ápice apontando superiormente (29b).
Figura 30: Imagem de RM do joelho no plano sagital na ponderação T2 mostrando a linha de Blumensaat (linha tracejada branca B) tangenciando a cortical da região intercondilar e a linha do LCA (linha tracejada verde) com ápice apontando inferiormente e formando ângulo > 15º.
Figura 31 (a-b): Imagens de RM do joelho no plano sagital na ponderação T2 em paciente com LCA íntegro (31a) mostrando que a linha no plano do LCA (linha tracejada amarela) forma cerca de 55º com o platô tibial (linha tracejada branca P) em paciente com rotura do LCA (31b) mostrando que a linha no plano do LCA roto e horizontalizado (linha tracejada verde) forma ângulo ≤ 45° com o platô tibial (linha tracejada branca P).
- Alteração do sinal da gordura pericruzados – recentemente foi descrito como sinal indireto de lesão aguda do LCA alteração do sinal secundária a edema no coxim gorduroso localizado posteriormente ocupando a fossa intercondilar entre os ligamentos cruzados (figura 32). No trabalho de Draghi e cols. foi considerado um achado com sensibilidade chegando a 100%, porém com especificidade de 72 a 75% já que pode estar presente também em pacientes com rotura meniscal e em indivíduos com dor posterior secundária a alterações inflamatórias relacionadas ao exercício intenso.
Figura 32 (a-b): Imagens de RM do joelho nas ponderações T2 (324a) e DP com supressão de gordura (32b) de paciente com lesão do LCA. Na ponderação T2 é possível identificar a gordura pericruzados (seta branca) e as fibras distais retraídas do LCA roto (seta amarela). Na ponderação sensível a líquido é mais fácil identificar o edema (seta azul) na gordura pericruzados, que pode ser um sinal indireto de lesão aguda do LCA.
LEITURA SUGERIDA
Draghi F, Torresi M, Urciuoli L, Gitto S. Magnetic Resonance Signal Abnormalities Within the Pericruciate Fat Pad: A Possible Secondary Sign for Acute Anterior Cruciate Ligament Tears. Can Assoc Radiol J. 2017 Nov;68(4):438-444. doi: 10.1016/j.carj.2017.04.003.
Faruch-Bilfeld M, Lapegue F, Chiavassa H, Sans N. Imaging of meniscus and ligament injuries of the knee.Diagn Interv Imaging. 2016 Jul-Aug;97(7-8):749-65. doi: 10.1016/j.diii.2016.07.003.
Porrino J Jr, Maloney E, Richardson M, Mulcahy H, Ha A, Chew FS. The anterolateral ligamentof the knee: MRI appearance, association with the Segond fracture, and historical perspective. AJR Am J Roentgenol. 2015 Feb;204(2):367-73. doi: 10.2214/AJR.14.12693.
Dhillon AK, Al-Dadah O, Servant CT. Diagnostic accuracy of ACL tears according to tear morphology. Acta Orthop Belg. 2013 Feb;79(1):76-82.
Claes S, Vereecke E, Maes M, Victor J, Verdonk P, Bellemans J. Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. J Anat 2013; 223:321–328.
Peltola EK, Mustonen AO, Lindahl J, Koskinen SK. Segond fracture combined with tibial plateau fracture. AJR Am J Roentgenol. 2011 Dec;197(6):W1101-4. doi: 10.2214/AJR.10.6095.
Palle L, Reddy B, Reddy J. Sensitivity and specificity of verti-cally oriented lateral collateral ligament as an indirect sign ofanterior cruciate ligament tear on magnetic resonance imag-ing. Skeletal Radiol 2010;39:1123—1127.
Bining J, Andrews G, Forster BB. The ABCs of the anterior cruciate ligament: a primer for magnetic resonance imaging assessment of the normal, injured and surgically repaired anteriorcruciate ligament. Br J Sports Med 2009 Oct;43(11):856-62. doi: 10.1136/bjsm.2008.050492.
Sanders TG, Medynski MA, Feller JF, Lawhorn KW. Bone contusion patterns of the knee at MR imaging: footprint of the mechanism of injury. RadioGraphics 2000; 20:S135–S151.
Robertson PL, Schweitzer ME, Bartolozzi AR. Anterior cruciate ligament tears: MR imaging evalution. Radiology 1994;193:829-834.
McCauley TR, Moses M, Kier R, Lynch JK, Barton JW, Jokl P. MR diagnosis of tears of anterior cruciate ligament of the knee: importance of ancillary findings. AJR Am J Roentgenol 1994;162:115-119.
Pontos principais neste caso:
– Conhecer os sinais indiretos de lesão do LCA é fundamental para evitar falso-negativos, uma vez que nem sempre a solução de continuidade das fibras do ligamento é óbvia e muitas vezes a rotura completa mimetiza lesão parcial.
Aproveite para assistir ao vídeo da playlist "COMO DESCREVER" no canal do TouTube do mskrad abordando como descrever as lesões ligamentares!