Fevereiro 2018 JOELHO

DISPLASIA TROCLEAR E INSTABILIDADE MAJOR DA PATELA

Patrícia Martins e Souza - Fevereiro de 2018

História clínica

Mulher, 39 anos, com dor anterior e episódios recorrentes de luxação transitória da patela realizou estudo radiográfico de rotina do joelho e ressonância magnética (RM).

Figura 1 (a-c): Estudo radiográfico nas incidências anteroposterior (1a), perfil (1b) e axial da patela em 30° (1c).

Figura 2 (a-b): Imagens de RM no plano sagital nas ponderações DP com supressão de gordura (2a) e T2 (2b).

Figura 3 (a-h): Imagens consecutivas de RM no plano axial na ponderação T2 com supressão de gordura (fileira superior, 3a-d) e na ponderação DP (fileira inferior, 3e-h).

Figura 4 (a-b): Imagens de RM no plano axial na ponderação DP em extensão (4a) e flexão de aproximadamente 20° (4b).

Descrição dos achados

Figura 1 (a-c)’: Estudo radiográfico na incidência anteroposterior (1a’) não mostra alterações relevantes. Na incidência em perfil (1b’) é possível identificar sinais de displasia troclear, como o sinal do “duplo contorno” (seta vermelha), sinal do cruzamento (seta amarela) e esporão troclear (seta azul), além de osteofitos na patela (seta branca). Na incidência axial em 30° (1c’) nota-se deslocamento lateral da patela (seta branca), que não se articula à tróclea conforme seria esperado neste grau de flexão.

Figura 2 (a-b)’: Imagem de RM no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura (2a’) mostra alterações degenerativas na articulação femoropatelar (setas brancas) e edema na porção superolateral da gordura de Hoffa (seta vermelha). Na ponderação T2 (2b’) identifica-se o esporão troclear (seta azul).

Figuras 3 (a-h)’: Imagens consecutivas de RM no plano axial nas ponderações T2 com supressão de gordura e DP mostrando derrame articular (setas vermelhas), displasia troclear (setas amarelas) e alterações degenerativas com afilamento condral e edema subcondral na patela e tróclea.

Figura 4 (a-b)’: Imagens de RM no plano axial na ponderação DP mostrando deslocamento lateral da patela (setas amarelas) mais acentuado em extensão, mas que persiste mesmo em flexão. Há também acentuada inclinação lateral da patela em extensão (seta dupla vermelha). Em flexão a patela não mais apresenta inclinação lateral.

Discussão

Sintomas de dor anterior e instabilidade femoropatelar – Muitos dos conceitos atuais sobre a síndrome da dor anterior do joelho e instabilidade femoropatelar são derivados dos trabalhos de Dejour e cols., que influenciaram fortemente a escola Lyonesa, conhecida pela padronização das técnicas radiográficas que servem de base para as diversas abordagens cirúrgicas propostas para o tratamento dos distintos grupos de pacientes com dor anterior do joelho:

– Sem sintomas de instabilidade, anormalidades na anatomia ou alterações no exame físico.
– Sem sintomas de instabilidade, mas apresentando anormalidades na anatomia da articulação femoropatelar (pacientes com “instabilidade potencial”).
– Apresentaram pelo menos um episódio de luxação da patela (pacientes com “instabilidade objetiva”).
– Apresentam luxação permanente ou habitual (recidivante) da patela (pacientes com “instabilidade major”).
– Apresentam artrose femoropatelar isolada.

Nesta classificação o exame físico é secundário, sendo os fatores mais importantes o histórico de instabilidade e as alterações morfológicas: displasia troclear, inclinação (“tilt”) patelar, aumento da distância TA-GT e patela alta. Esta paciente apresentava vários fatores predisponentes para instabilidade femoropatelar, mas discutiremos em maior profundidade neste caso apenas a displasia troclear.

Displasia troclear – a tróclea femoral normal tem forma côncava o suficiente para guiar e manter a patela encaixada no arco de movimento da flexão. A tróclea displásica é o principal fator associado a instabilidade femoropatelar. A porção superior da tróclea é a mais rasa, oferecendo menos estabilidade à patela, sendo o local onde a patela é mais susceptível a deslocamento. Portanto, mesmo alteração sutil na porção superior da tróclea pode predispor a instabilidade.

Henri Dejour descreveu os diversos tipos de displasia da tróclea femoral utilizando apenas a radiografia do joelho em perfil verdadeiro, que permite a identificação de toda a extensão troclear (figuras 5 e 6). As linhas do fundo da tróclea e do côndilo femoral lateral devem ser paralelas e mantendo uma distância entre si de pelo menos 6 mm.

Figura 5 (a-b): Representação esquemática do joelho nos planos axial (5a) e sagital (5b) mostrando a correlação da faceta lateral identificada como o contorno mais nítido do côndilo femoral no plano sagital (linha azul), a porção central da tróclea paralela e posterior ao côndilo femoral lateral (linha vermelha) e a faceta medial identificada como o contorno mais tênue do côndilo femoral no plano sagital (linha tracejada verde). Normalmente as linhas vermelha e azul são paralelas com espaço de pelo menos 6 mm entre elas.

Figura 6 (a-b): Imagem do joelho em perfil verdadeiro onde é possível identificar facilmente o côndilo femoral lateral (linha azul). O sulco terminal (pequena depressão no côndilo femoral lateral) serve de parâmetro para confirmação do contorno do côndilo femoral lateral. A porção central da tróclea (linha vermelha) também é bem identificada como uma linha paralela e posterior ao côndilo femoral lateral no plano sagital. A faceta medial é identificada como o contorno mais tênue do côndilo femoral (linha tracejada verde).

Figura 7 (a-b): Imagem radiográfica do joelho com técnica inadequada. Em 7b (mesma radiografia) vemos que não há sobreposição entre os côndilos femorais lateral (linha azul) e medial (linha tracejada verde), ambos com contorno bem nítido e com a distância entre eles posteriormente maior que 2 mm (seta dupla branca). A porção central da tróclea (linha vermelha) também não mostra o paralelismo normal com o côndilo femoral lateral em toda a sua extensão devido à rotação do joelho.

No perfil verdadeiro os côndilos femorais encontram-se sobrepostos; caso a distância entre os côndilos femorais seja maior que 2 mm o joelho não se encontra em perfil verdadeiro e a radiografia não é adequada para a avaliação da tróclea. A dificuldade na obtenção da técnica adequada em perfil é a principal limitação da análise radiográfica (figura 7).

Avaliação da displasia troclear pelos métodos de imagem:

A classificação da displasia troclear mais utilizada foi baseada nas imagens radiográficas, porém nos últimos anos foram descritos critérios de displasia troclear nos métodos seccionais – tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). As imagens seccionais no plano axial permitem a avaliação da porção superior da tróclea, sendo fundamental a escolha adequada da imagem onde serão realizadas as medidas.

Foram descritas as seguintes referências aceitáveis para mensuração na RM/TC:

– A 3 cm da interlinha articular – representa a porção superior da tróclea na maioria das pessoas. mas tem a desvantagem de ser um valor absoluto que não leva em consideração a variabilidade no tamanho entre os joelhos;
– Primeira imagem no plano axial onde é visível qualquer cartilagem troclear ou a imagem axial onde a tróclea apresenta cobertura cartilaginosa completa (usada apenas na RM);
– Imagem no plano axial correspondente à maior proeminência ventral da tróclea;
– Imagem do arco romano mais simétrico na fossa intercondilar posterior.

Sinal do cruzamento (RX) – quando há interseção entre o contorno do assoalho troclear e a faceta lateral da tróclea femoral em qualquer nível, o que indica que a tróclea é rasa ou plana (figura 8). É um método qualitativo de avaliação da displasia troclear pelo RX/reformatações tomográficas.

Figura 8 (a-d): Representações esquemáticas e imagens radiográficas em perfil da tróclea normal e displásica. Na tróclea normal (8a e c) a linha do fundo da tróclea (setas amarelas) se mantém paralela, nunca cruzando a linha do contorno do côndilo femoral lateral (setas azuis). Na tróclea displásica (8b e d) a linha do fundo da tróclea (setas vermelhas) se aproxima e cruza a linha do contorno do côndilo femoral lateral (setas azuis).

Profundidade troclear (RX) – Método quantitativo descrito por Henri Dejour utilizando as margens ósseas na radiografia em perfil, sendo normal a profundidade > 4 mm (figura 9). É traçada uma linha vertical ao longo da cortical posterior da diáfise femoral (linha tracejada F) e depois uma linha perpendicular (linha tracejada P) no plano da porção mais proximal e posterior dos côndilos femorais, no ponto da inflexão entre a concavidade da metáfise e a convexidade posterior dos côndilos femorais (seta preta). É traçada então a linha A (em verde), anteroinferior e com angulação de 15º em relação ao ponto de interseção entre as linhas F e P até a linha do fundo da tróclea. A profundidade da tróclea é medida do ponto onde a linha A toca o fundo da tróclea até a margem anterior do côndilo femoral lateral (linha vermelha). Por ser uma medida complexa, não é muito utilizada na prática clínica, mas serviu de base para o desenvolvimento de outras formas de avaliação.

Figura 9: Representação esquemática da mensuração da profundidade troclear pelo método de Dejour.

Profundidade troclear (RM) – Foram descritos outros métodos de avaliação da profundidade da tróclea pela RM no plano axial (figura 10) utilizando tanto as margens ósseas (métodos de Ali e cols. e Pfirrmann e cols.), sendo normal > 3 mm, quanto as cartilaginosas (método de Escala e cols.), onde o valor de referência é > 5 mm.

Figura 10 (a-c): Representação esquemática no plano axial mostrando diversos métodos de mensuração da profundidade troclear: no método de Ali (10a) é traçada uma linha horizontal entre a margem óssea mais anterior das facetas medial (M) e lateral (L) da tróclea e depois uma linha perpendicular até o osso subcondral do fundo da tróclea femoral (linha vermelha). Em uma variante deste método descrita por Pfirrmann et al. (10b) é traçada a linha bicondiliana posterior (linha tracejada B) e depois linhas perpendiculares no maior diâmetro anteroposterior dos côndilos femorais medial (linha M) e lateral (linha L) e do fundo da tróclea (linha T). A profundidade da tróclea é definida pela média dos diâmetros dos côndilos menos a profundidade da tróclea, calculada pela fórmula ([M + L]/2 – T), sendo normal > 3 mm. No método de Escala (10c) é traçada a linha bicondiliana posterior (linha tracejada B) e depois uma linha paralela (linha L) tangenciando a cartilagem mais anterior da faceta lateral (L) da tróclea. Em seguida é traçada uma linha perpendicular à linha L (linha vermelha) até a cartilagem do fundo da tróclea femoral, sendo normal > 5 mm.

Ângulo do sulco (RX, TC, RM) – ângulo entre a faceta medial e a faceta lateral da tróclea femoral (figura 11). Na incidência radiográfica no plano axial de 30° o valor normal de 145° é útil para excluir pacientes normais (alta especificidade), porém tem baixa especificidade, pois falha em identificar as alterações apenas na porção mais superior da tróclea. Nas imagens de TC/RM quando medido na porção mais superior da tróclea o valor considerado normal é de 150°.

Figura 11: Representação esquemática mostrando a mensuração do ângulo do sulco no plano axial, ângulo formado pelas facetas lateral (L) e medial (M) da tróclea femoral.

Sinal do duplo contorno (RX) – indica que a faceta medial é significativamente menor que a faceta lateral da tróclea femoral, o que ocorre quando há hipoplasia do côndilo femoral medial (figura 12).

igura 12 (a-b): Representação esquemática (33a) e imagem radiográfica em perfil da tróclea dispásica (33b) mostrando o sinal do duplo contorno (setas amarelas) indicando hipoplasia da faceta medial.

Assimetria entre as facetas da tróclea (RM) – reflete a razão entre o comprimento das facetas medial e lateral (faceta medial /faceta lateral), que deve ser maior que 40%. Método descrito para a RM, devendo ser mensurado na imagem mais cranial onde é possível ver ambas as facetas da tróclea recobertas por cartilagem (figura 13).

Figura 13 (a-b): Representação esquemática (13a) e imagem de RM no plano axial na ponderação T2 com supressão de gordura (13b) mostrando a relação entre as facetas lateral (L) e medial (M) da tróclea. A imagem de RM deve ser a imagem mais cranial onde é possível ver ambas as facetas da tróclea recobertas por cartilagem. A razão faceta medial /faceta lateral que deve ser maior que 40%.

Inclinação lateral da tróclea (RM) – indica a displasia da faceta lateral. Método descrito por Carrilon e cols. para a RM, devendo ser avaliado na primeira imagem no plano axial onde já se identifica a cartilagem da tróclea (figura 14). É traçada a linha bicondiliana posterior (linha tracejada B) e depois uma linha tangenciando a cortical da faceta lateral da tróclea (linha L). O ângulo formado entre as linhas B e L deve ser maior que 11°.

É considerada displasia quando o ângulo entre a linha bicondiliana posterior e a cortical da faceta lateral da tróclea é igual ou menor que 11°.

Figura 14: Representação esquemática no plano axial mostrando a mensuração da inclinação da faceta lateral da tróclea.

Proeminência ventral da tróclea (“bump”) – reflete a extensão mais anterior do assoalho troclear, medida em relação a uma linha traçada ao longo dos 10 cm mais distais da cortical anterior da diáfise do fêmur. Segundo Dejour, a tróclea não deve ultrapassar mais que 3 mm desta linha na incidência radiográfica em perfil (valor normal da profundidade troclear). Pfirrmann e cols. descreveram medida análoga para a RM no plano sagital médio (passando pelo fundo da tróclea), utilizando como referência a cartilagem e não a cortical óssea (figura 15). Adotando o valor limite de 8 mm encontraram sensibilidade de 75% e especificidade de 83% na identificação dos pacientes que apresentaram os critérios de Dejour para displasia.

Figura 15 (a-b): Representação esquemática (15a) da mensuração radiográfica em perfil da proeminência ventral da tróclea (“bump”) descrito por Dejour. É traçada uma linha (linha A) ao longo dos 10 cm mais distais da cortical anterior da diáfise do fêmur e medida a distância desta linha à porção mais anterior do fundo da tróclea (linha vermelha). Imagem de RM no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura (15b) mostrando a técnica descrita por Pfirrmann para mensuração da proeminência ventral da tróclea utilizando como referência a cartilagem troclear (linha vermelha). É também traçada uma linha (linha A) ao longo dos 10 cm mais distais da cortical anterior da diáfise do fêmur e medida a distância desta linha à linha perpendicular tangenciando porção mais anterior da cartilagem da tróclea (linha tracejada amarela).

Esporão (bico) anterior da tróclea (“spur”) – reflete a projeção angular da porção mais superior da tróclea femoral (Figura 16). Diferentemente da proeminência ventral, que usa como referência a diáfise distal do fêmur, o esporão anterior usa como referência o osso subcondral da tróclea proximal localizado imediatamente abaixo do esporão.

Figura 16 (a-b): Representação esquemática (16a) e imagem radiográfica em perfil da tróclea displásica (16b) mostrando o esporão (“spur”) anterior (setas vermelhas).

Apesar das descrições de diversas medidas, a classificação ainda mais utilizada para a displasia troclear é a de David Henri Dejour, filho de Henri Dejour, que fez algumas modificações no trabalho de seu pai, entre eles reconhecendo o papel da TC e da RM na avaliação da instabilidade femoropatelar e modificando a classificação original da displasia troclear. Os tipos de displasia troclear descritos por Dejour (filho) ainda são os mais aceitos atualmente.

Tipos de displasia troclear descritos por Dejour (filho):

– Tróclea rasa – considerada a forma mais leve de displasia. Nas imagens seccionais no plano axial a tróclea se apresenta mais rasa, porém não chega a ser plana (Figura 17). Equivalente ao tipo A de Dejour, onde está presente apenas o sinal do cruzamento na incidência radiográfica em perfil, geralmente na porção mais superior, indicando a perda do paralelismo entre as linhas do fundo da tróclea e do côndilo femoral lateral.

Figura 17 (a-b): Representação esquemática da tróclea rasa nos planos axial (17a) e sagital (17b). A configuração normal da tróclea aparece ao fundo como uma linha pontilhada. A tróclea rasa no plano axial se correlaciona com o sinal do cruzamento no plano sagital, onde a linha do fundo da tróclea toca a cortical anterior do fêmur (círculo vermelho).

– Tróclea plana – Nas imagens seccionais no plano axial a tróclea se apresenta plana ou levemente convexa no plano axial e é possível identificar esporão anterior no plano sagital (Figura 18). Equivalente ao tipo B de Dejour – presente o sinal do cruzamento e o esporão (bico) anterior da tróclea (“spur”) na incidência radiográfica em perfil.

Figura 18 (a-b): Representação esquemática da tróclea plana nos planos axial (18a) e sagital (18b). A configuração normal da tróclea aparece ao fundo como uma linha pontilhada. A tróclea plana ou levemente convexa no plano axial se correlaciona no plano sagital com o sinal do cruzamento (círculo vermelho), associado ao esporão (bico) troclear anterior.

– Tróclea assimétrica – Nas imagens seccionais no plano axial a faceta lateral tem a superfície anterior convexa e é bem mais proeminente que a faceta medial, que é hipoplásica (Figura 19). Equivalente ao tipo C de Dejour, onde em vez do esporão anterior se identifica o sinal do duplo contorno na incidência radiográfica em perfil, que reflete a assimetria entre as facetas trocleares, com a faceta medial significativamente menor em comparação com a lateral.

Figura 19 (a-b): Representação esquemática da tróclea assimétrica nos planos axial (19a) e sagital (19b). A configuração normal da tróclea aparece ao fundo como uma linha pontilhada. A tróclea assimétrica no plano axial apresenta a faceta lateral com superfície anterior convexa (seta azul), a faceta medial hipoplásica (seta verde) e se correlaciona com o sinal do cruzamento (círculo vermelho) no plano sagital, associado ao sinal do duplo contorno (linha marrom), refletindo o contorno da faceta medial hipoplásica.

– Tróclea convexa com transição abrupta da faceta lateral – Equivalente ao tipo D de Dejour, estão presentes todos os sinais (o sinal do cruzamento, o esporão anterior e o sinal do duplo contorno na incidência radiográfica em perfil). Nas imagens seccionais no plano axial a tróclea se apresenta semelhante ao tipo C, porém com uma fenda vertical (“cliff”) separando a faceta medial da lateral (Figura 20).

Figura 20 (a-b): Representação esquemática da tróclea assimétrica nos planos axial (20a) e sagital (20b). A configuração normal da tróclea aparece ao fundo como uma linha pontilhada. A tróclea no plano axial apresenta a faceta lateral com superfície anterior convexa, notando-se transição abrupta vertical (“cliff”) com a faceta medial hipoplásica. No plano sagital se correlaciona com o sinal do cruzamento (círculo vermelho), associado ao esporão (bico) troclear anterior e o sinal do duplo contorno (linha marrom), refletindo o contorno da faceta medial hipoplásica.

Tratamento: A escola Lyonesa utiliza a estratégia do “le menu à la carte”, onde cada alteração morfológica é corrigida por uma técnica cirúrgica específica, como a trocleoplastia nos casos de deformidade acentuada da tróclea. Entretanto, as técnicas cirúrgicas mais utilizadas são as reconstruções ligamentares (ligamento patelofemoral medial/retináculo medial), plicatura da cápsula medial, liberação do retináculo lateral e transferência da tuberosidade tibial nos casos de aumento da distância TA-GT. O ideal é que o diagnóstico seja o mais precoce possível, antes da ocorrência da artrose femoropatelar, que contraindica a grande maioria dos procedimentos cirúrgicos.

Leitura sugerida

Patrícia Martins e Souza, Marcelo Sadock de Sá Gabetto, Marcelo Ganem Serrão, Luiz Antônio Martins Vieira, Diogo Cals de Oliveira. Instabilidade femoropatelar: avaliação por ressonância magnética. Rev Bras Ortop. 2013;48(2):159-164.
Abreu A. A patela – diagnóstico por imagem. Ed. Revinter 2005.
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