Alterações na inserção tendínea que frequentemente coexistem com alterações ósseas e nas partes moles adjacentes. Em contraste com a tendinose, onde prevalecem as alterações intrassubstanciais, na tendinopatia insercional a inflamação é um componente prevalente e costuma estar relacionado à sobrecarga, principalmente em corredores, saltadores e bailarinos.

 

Podemos encontrar as seguintes alterações na inserção do tendão de Aquiles:

 

• Tendinose – processo degenerativo não-inflamatório em que há desorganização das fibras de colágeno, que perdem seu paralelismo e integridade, em combinação com infiltração gordurosa, mucoide e/ou cálcica, hipóxia e proliferação capilar relacionada à idade ou à sobrecarga. Nos exames de imagem há alteração do sinal e da ecogenicidade, podendo ou não haver alteração da espessura. A tendinose pode ser assintomática, sendo considerada como parte do processo natural do envelhecimento (o sufixo OSE significa alteração crônica). Espessura máxima normal da porção insercional do tendão de Aquiles: 6 mm.

 

• Tendinopatia – com a progressão da tendinose ocorre separação das fibras de colágeno com ocupação do espaço entre as fibras por material mucoide. Embora comumente sejam encontrados todos os tipos de degeneração, as mais frequentes são a mucoide e a hipóxia. A degeneração mucoide costuma ser assintomática; já as alterações relacionadas à hipóxia, que costumam ocorrer nas zonas de menor vascularização do tendão (denominadas de “zonas críticas”) podem ser sintomáticas.  A tendinose pode progredir para roturas parciais (intrassubstanciais ou na superfície do tendão) ou completas.

 

• Tenossinovite – inflamação aguda da bainha sinovial do tendão. Como o tendão de Aquiles não possui bainha verdadeira, esse termo não se aplica. Nese caso os termos corretos para a inflamação ao seu redor seriam:

 

• Paratenonite – inflamação aguda do paratenon, que se torna espessado secundário a exsudado fibrinoso e infiltração por células inflamatórias e alterações fibroblásticas.

 

• Peritendinite – inflamação ao redor do tendão, considerada por alguns autores como um termo mais acurado, sendo preferível a paratenonite. A peritendinite pode ou não ser acompanhada de degeneração ou lesão tendínea e costuma estar relacionada à atividade física.

 

• Paratendinite – inflamação adjacente ao tendão, como, por exemplo, na gordura de Kager.

 

• Bursite – retrocalcânea ou retroaquilea.

 

• Entesopatia – acometimento da entese por processos diversos, como alterações degenerativas, metabólicas, inflamatórias e/ou traumáticas.

 

• Entesite – termo restrito à inflamação aguda da entese.

 

 

Condições associadas à tendinopatia calcânea:

• Entesófito / esporão posterior e calcificações adjacentes à inserção tendínea: ocorrem tanto em indivíduos sintomáticos quanto em sintomáticos e são atribuídos às forças de tração repetitivas. Há relatos em que a extensão do entesófito (≥ 1,3 cm) teria maior relação com os sintomas do que sua simples presença.

 

• Proeminência da porção posterossuperior do calcâneo (deformidade de Haglund) – descrita em 1928 por Patrick Haglund, é uma deformidade da porção posterossuperior do calcâneo, que é mais proeminente que o habitual. Pavlov descreveu uma forma simples de identificar a deformidade de Haglund através de duas linhas paralelas, uma ao longo dos aspectos mais proeminentes da superfície plantar da tuberosidade calcânea e a outra através do ponto mais posterior da faceta posterior da articulação subtalar.  Na deformidade de Haglund a porção posterossuperior do calcâneo ultrapassa essa linha superior. Apesar de teoricamente poder funcionar como fonte de atrito entre o tendão e o osso, predispondo a bursite, trabalhos mais recentes apresentaram controvérsias sobre sua relação com a tendinopatia de Aquiles. Foram descritos vários ângulos para tentar quantificar a deformidade de Haglund, como o ângulo de Fowler e Philip (interseção das linhas que tangenciam as margens posterossuperior e inferior do calcâneo; normal 45 a 70°, patológico quando > 75°) e o ângulo de inclinação do calcâneo (interseção da linha inferior ao calcâneo que tangencia o tubérculo anterior e a tuberosidade medial e uma linha no plano horizontal; normal 17 a 32°), mas nenhum apresentou boa correlação com os sintomas (para maiores detalhes dos ângulos veja as representações esquemáticas na página NOTAS & MEDIDAS/ TORNOZELO E PÉ). No caso do pé cavo, há maior verticalização do calcâneo que promove proeminência óssea dorsal, mesmo com os ângulos de Fowler e Philip e de inclinação do calcâneo normais.

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