Figura 7: Imagens de RM de outro paciente com episódio de luxação lateral transitória da patela nas ponderações DP com supressão de gordura no plano axial (7a a 7c) e coronal (7d a 7f), mostrando o edema ósseo característico na periferia do côndilo femoral lateral (setas azuis em 7b a 7f) e na margem medial da patela (seta branca em 7b). Nota-se lesão do ligamento patelofemoral medial tanto na sua origem na patela (seta verde em 7b), onde tem contorno irregular com edema em correspondência, quanto na inserção femoral onde há extensa infiltração líquida nas partes moles adjacentes (setas vermelhas).
LESÃO DO LIGAMENTO PATELOFEMORAL MEDIAL
Patrícia Martins e Souza - Maio de 2018
História clínica
Homem, 21 anos, com dor anterior e, principalmente, medial depois de entorse durante futebol. Solicitada ressonância magnética (RM) por suspeita de condropatia e lesão do ligamento colateral medial.
Figura 1 (a-b): Imagens de RM no plano axial na ponderação T2 com supressão de gordura.
Figura 2 (a-d): Imagens consecutivas de RM no plano coronal na ponderação DP com supressão de gordura.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-b)’: Imagens de RM no plano axial na ponderação T2 com supressão de gordura mostrando na figura 1a' destacamento condral no vértice da patela (seta amarela) e infiltração líquida de permeio e adjacente à porção posterior do músculo vasto medial oblíquo e na figura 1b' pequena área de edema ósseo na face externa do côndilo femoral lateral (seta azul) e infiltração líquida adjacente ao tubérculo dos adutores (seta vermelha).
Figura 2 (a-d)’: Imagens consecutivas de RM no plano coronal na ponderação DP com supressão de gordura mostrando a pequena área de edema ósseo na face externa do côndilo femoral lateral (setas azuis) e a infiltração líquida adjacente ao tubérculo dos adutores (setas vermelhas). Notar que o ligamento colateral medial (setas verdes) tem aspecto preservado apesar da infiltração líquida adjacente à sua porção mais superior.
Discussão
Mecanismo da luxação lateral da patela e da lesão do ligamento patelofemoral medial – com a aplicação de vetor de força durante a torção do joelho a patela é deslocada lateralmente, com estiramento das estruturas do retináculo medial (figura 3). A cartilagem patelar, por recobrir superfície convexa, é susceptível a lesão tanto na fase de deslocamento quanto na fase de redução.
Figura 3 (a-d): Representação esquemática no plano axial mostrando as fases do deslocamento transitório da patela: após a aplicação de vetor de força lateral (3a), a patela sofre deslocamento lateral (3b), com estiramento das estruturas do retináculo medial (em verde). Na fase de redução (3c) ocorre impacto entre as margens medial da patela e lateral do côndilo femoral e após a redução (3d) permanece o edema ósseo característico nestas regiões (em vermelho). Os locais mais frequentes de lesão do ligamento patelofemoral medial (3d) são na sua origem na patela (seta azul) e na inserção femoral (seta laranja).
Como a luxação transitória da patela é um evento muito rápido, pode passar despercebido pelo paciente e o médico assistente, sendo importante o radiologista reconhecer o padrão de edema típico e as alterações comumente associadas. Quase 50% dos pacientes após o primeiro episódio de luxação transitória da patela irão apresentar outros episódios de deslocamento, o que propicia a ocorrência de maior dano condral e artrose futura quando não tratado.
O estabilizador ativo mais importante da patela é o músculo vasto medial oblíquo (VMO), poderoso extensor do joelho, e o estabilizador passivo mais importante é o ligamento patelofemoral medial (LPFM), frequentemente lesionado com o deslocamento patelar. Existe variabilidade na descrição da anatomia do compartimento medial do joelho. O mais aceito considera que o VMO se une distalmente ao LPFM, que é formado por duas bandas: a banda transversa (a mais forte, que se origina do polo superior da patela e se insere numa pequena depressão entre o tubérculo dos adutores e o epicôndilo femoral medial) e a banda oblíqua (variável e mais fraca, que se une às fibras superficiais do ligamento colateral medial). Por definição, o LPFM faz parte das estruturas do retináculo medial, juntamente com os ligamentos patelotibial medial, patelomeniscal medial e cápsula medial. Entretanto, por convenção, as lesões da banda transversa do LPFM são descritas na RM separadamente, enquanto que as demais estruturas são descritas em conjunto como o retináculo medial (figuras 4 e 5).
Figura 4: Imagens de RM na ponderação T1 no plano axial mostrando a anatomia do retináculo medial. T – tendão, L – ligamento, VMO – vasto medial oblíquo, LCM – ligamento colateral medial, LPFM – ligamento patelofemoral medial.
Figura 5: Imagens de artrorressonância na ponderação T1 no plano coronal mostrando a anatomia do retináculo medial. L – ligamento, VMO – vasto medial oblíquo, LPFM – ligamento patelofemoral medial, RMed – retináculo medial, LPMM – ligamento patelomeniscal medial, LPTM – ligamento patelotibial medial, LCM – ligamento colateral medial, MM – menisco medial, LMF – ligamento meniscofemoral, LOP – ligamento oblíquo posterior.
Os locais mais frequentes de lesão do ligamento patelofemoral medial são na sua origem na patela e na inserção femoral (veja figura 3d). Geralmente, lesões na banda transversa ocorrem na inserção femoral e lesões na banda oblíqua ocorrem junto da patela, muitas vezes associadas a lesões nas demais estruturas do retináculo medial (figuras 6 e 7). Nem sempre a lesão ligamentar é identificada nas imagens de RM, manifestando-se com sinais secundários, como edema nas partes moles em correspondência com sua origem e inserção e de permeio e adjacente às fibras do vasto medial oblíquo, como neste caso.
Figura 6: Imagens de RM de outro paciente com episódio de luxação lateral transitória da patela nas ponderações DP com supressão de gordura no plano coronal (6a), sagital (6b) e axial (6c) e na ponderação DP no plano axial (6d), mostrando o edema ósseo característico na periferia do côndilo femoral lateral (seta azul em 6a) e na margem inferomedial da patela (setas brancas em 6b e 6c). Nota-se lesão do ligamento patelofemoral medial (setas amarelas em 6c e 6d), caracterizada pela infiltração líquida ao redor da sua origem na patela (setas vermelhas em 6c).
Figura 8 (a-b): Imagens de RM de paciente submetido a reconstrução do LPFM nas ponderações DP com supressão de gordura no plano axial (10a) e coronal (10b), notando-se artefatos de susceptibilidade magnética na patela em correspondência com o local da fixação ligamentar (setas amarelas).
Figura 9: Imagem tomográfica de outro paciente submetido a reconstrução do LPFM no plano axial mostrando o trajeto da fixação ligamentar (seta amarela).
Importante não confundir lesão do LPFM com lesão do LCM, principalmente nos pacientes que não referem episódio de deslocamento ou instabilidade patelar.
É comum a queixa principal do paciente que sofreu episódio de deslocamento patelar ser entorse seguido de dor medial persistente devido a lesão do ligamento patelofemoral medial (LPFM), quadro clínico semelhante ao dos pacientes que sofreram entorse por estresse em valgo com lesão do ligamento colateral medial (LCM) (figura 10).
Figura 10 (a-c): Imagens de RM de paciente com rotura completa na origem do LCM nas ponderações DP (10a) e STIR nos planos coronal (10b) e axial (10c), mostrando solução de continuidade na porção proximal do LCM (setas verdes em 10a e 10b) com extensa infiltração líquida nas partes moles adjacentes (setas vermelhas em 10b e 10c).
Algumas características ajudam na diferenciação entre as lesões ligamentares do compartimento medial, sobretudo nos casos onde não se identifica solução de continuidade nos ligamentos, apenas edema adjacente: enquanto que a lesão do LPFM está associada a episódio de luxação lateral transitória aguda da patela, as lesões do LCM costumam estar associadas a outras lesões, como roturas do ligamento cruzado anterior e meniscais. A contusão óssea secundária ao estresse em valgo também acomete o côndilo femoral lateral, mas geralmente não se restringe apenas à periferia, como ocorre no deslocamento lateral da patela, e costuma haver também edema ósseo no platô tibial (figura 11).
Figura 11 (a-d): Imagens de RM de paciente com rotura na origem do LCM nas ponderações DP com supressão de gordura nos planos coronal (11a e 11b) e sagital (11c) e na ponderação T2 no plano sagital (11d), mostrando solução de continuidade na porção proximal do LCM com infiltração líquida adjacente (setas vermelhas em 11a e 11b), padrão de contusão óssea típico de estresse em valgo, com edema no côndilo femoral lateral (setas azuis em 11a e 11c), mais extenso em comparação com o edema pós deslocamento lateral da patela, no côndilo femoral medial (setas brancas em 11a e 11b) e também no platô tibial (setas rosas em 11b e 11c). Há também outras lesões associadas, como rotura do menisco lateral (seta verde em 11c) e do ligamento cruzado anterior (seta amarela em 13d).
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Blanke F, Paul J, Haenle M, Sailer J, Pagenstert G, Wehren LV, Vogt S, Majewski M. Results of a New Treatment Concept for Concomitant Lesion of Medial Collateral Ligament in Patients with Rupture of Anterior Cruciate Ligament. J Knee Surg. 2016 Nov 23.
Diederichs G, Issever Ahi S, Scheffler S. MR Imaging of Patellar Instability: Injury Patterns and Assessment of Risk Factors. RadioGraphics 2010; 30: 961-981.
Baldwin JL. The anatomy of the medial patellofemoral ligament. Am J Sports Med 2009 37: 2355-2362.
Dirim B, Haghighi P, Trudell D et al. Medial patellofemoral ligament: cadaveric investigation of anatomy with MRI, MR arthrography, and histologic correlation. AJR 2008: 191:490-498.