Figura 3 (a-b): Imagens de RM no plano coronal (3a) e transversal (3b) na ponderação DP com supressão de gordura.
Figura 4 (a-b): Imagens de RM no plano sagital nas ponderações T1 (4a) e DP com supressão de gordura (4b).
SÍNDROME DE PARSONAGE-TURNER
Patrícia Martins e Souza - Março de 2018
História clínica
Mulher, 51 anos, com dor aguda no ombro, sem relato de trauma. Solicitado ressonância magnética (RM).
Figura 1 (a-b): Imagens de RM no plano coronal (1a) e transversal (1b) na ponderação DP com supressão de gordura.
Figura 2 (a-b): Imagens de RM no plano sagital nas ponderações T1 (2a) e DP com supressão de gordura (2b).
Como a dor persistia mesmo com o tratamento conservador, foi solicitada nova RM após 8 meses.
Descrição dos achados
Figura 1a' e 3a': Imagens no plano coronal oblíquo na ponderação T2 com supressão de gordura na época do início dos sintomas (1a') e após 8 meses (3a') mostrando tendinose do supraespinhal caracterizada por áreas de aumento do sinal intrassubstancial (setas brancas). Após 8 meses nota-se redução do volume e aumento difuso do sinal do ventre muscular do supraespinhal (setas amarelas).
Figura 1b' e 3b': Imagens no plano axial na ponderação DP com supressão de gordura na época do início dos sintomas (1b'), sem alterações expressivas, e após 8 meses (3b') mostrando redução do volume e aumento difuso do sinal do ventre muscular do infraespinhal (setas vermelhas).
Figura 2a e 2b' e 4a e 4b': Imagens no plano sagital oblíquo na ponderação T1 (à esquerda) e DP com supressão de gordura (à direita) na época do início dos sintomas (24 e 2b'), sem alterações expressivas, e após 8 meses (4a e 4b') mostrando aumento difuso do sinal e redução do volume dos ventres musculares do supraespinhal (setas amarelas) e infraespinhal (setas vermelhas). Há também sinais de lipossubstituição moderada dos músculos supraespinhal e infraespinhal, melhor identificada na imagem sem supressão de gordura (4a') como áreas de sinal elevado de permeio.
Discussão
Síndrome de Parsonage-Turner (plexite braquial ou neurite do plexo braquial) – inflamação aguda de nervos do plexo braquial, sendo os mais acometidos os nervos supraescapular (97% casos), axilar e subescapular. Pode acometer os nervos isoladamente (50% casos) ou haver combinação de mais de um nervo. É mais comum em homens e, embora possa ocorrer em qualquer idade, é mais frequente da 3ª a 7ª décadas de vida podendo ser bilateral em 1/3 dos casos.
Sintomas – dor tipicamente de início súbito, que altera o sono e piora com a movimentação do braço, sem história de trauma, seguida de fraqueza progressiva com atrofia dos músculos do território do nervo acometido:
- Nervo supraescapular - músculos supraespinhal e infraespinhal
- Nervo axilar - músculo deltoide
- Nervo subescapular - músculo subescapular.
O paciente costuma adotar a “posição de conforto”, com o braço em adução e com flexão do cotovelo.
Como os sintomas são pouco específicos e existem outras causas mais comuns de fraqueza, edema e atrofia muscular, devem ser incluídos no diagnóstico diferencial:
- Espondilodiscopatia cervical
- Capsulite adesiva
- Rotura do manguito rotador
- Tendinopatia calcárea
- Lesão labral com cisto paralabral
- Síndrome do espaço quadrilateral
Causa – desconhecida, embora tenha sido associada a doença viral e processo autoimune.
Diagnóstico – A avaliação do plexo braquial por RM pode demonstrar aumento do sinal e impregnação pelo meio de contraste no(s) nervo(s) envolvido(s).
RM do ombro costuma ser normal no estágio inicial, observando-se após poucas semanas edema difuso seguido de atrofia com lipossubstituição dos ventres musculares do território do(s) nervo(s) acometido(s). A RM do ombro também é importante para excluir outras causas, tendo papel fundamental na detecção de causas potencialmente tratáveis antes da ocorrência de atrofia muscular irreversível, como as roturas do manguito rotador e lesões expansivas causando neuropatia compressiva.
Eletroneumiografia (ENM) também costuma ser útil na confirmação diagnóstica, podendo se manter alterada até 7 anos após o início dos sintomas.
Tratamento: conservador, devendo ser evitada a imobilização do membro, pois pode acarretar contratura em flexão e rotação interna do ombro e rigidez do cotovelo. O processo costuma ser autolimitado, com resolução dos sintomas em até 3 anos em mais de 90% dos casos.
Pontos principais neste caso:
– Conhecer a anatomia e território dos nervos mais acometidos na neurite braquial.
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– Estudo do ombro deve incluir sequências sensíveis a líquido e sem supressão de gordura no plano sagital incluindo o “Y” da escápula para avaliação de denervação/atrofia.
O plexo braquial é formado pelos ramos ventrais dos nervos espinhais de C5 a D1. É composto por 5 RAMOS (C5, C6, C7, C8 e D1) que formam 3 TRONCOS (superior, médio e inferior) que passam entre os músculos escalenos e se bifurcam em 6 DIVISÕES (cada tronco se dividindo em anterior e posterior) no plano entre a clavícula e o primeiro arco costal. Na região infraclavicular as divisões formam 3 CORDÕES (lateral, medial e posterior em relação à artéria axilar) que se dividem nos RAMOS TERMINAIS (Figura 5).
Figura 5: Representação esquemática do plexo braquial, mostrando os ramos originários dos nervos espinhais de C5, C6, C7, C8 e D1 formando os troncos, divisões, cordões e ramos terminais.
Os cordões formam os principais nervos terminais (axilar, radial, mediano, ulnar e musculocutâneo), porém outros nervos periféricos importantes responsáveis pela inervação motora de músculos da cintura escapular também se originam do plexo braquial (Figura 6).
Figura 6: Principais ramos do plexo braquial que inervam músculos da cintura escapular. O nervo SUPRAESPINHAL (em vermelho) se origina do tronco superior (formado a partir dos ramos de C5 e C6) e inerva os músculos supraespinhal e infraespinhal. O nervo AXILAR (em verde) se origina do cordão posterior e inerva os músculos deltoide e redondo menor. Os nervos SUBESCAPULAR SUPERIOR (mais curto) e SUBESCAPULAR INFERIOR (mais longo) também se originam do cordão posterior e inervam as respectivas porções do músculo subescapular (em amarelo).
O plano sagital é o melhor plano para avaliação dos músculos da cintura escapular (Figura 7).
Figura 7 (a-b): Imagens no plano sagital oblíquo na ponderação T1 no plano do “Y” da escápula mostrando os músculos da cintura escapular normais (7a) e os territórios da inervação motora (7b). O nervo SUPRAESPINHAL inerva os músculos supraespinhal e infraespinhal (em vermelho). O nervo AXILAR inerva os músculos deltoide e redondo menor (em verde). Os nervos SUBESCAPULAR SUPERIOR e INFERIOR inervam as respectivas porções do músculo subescapular (em amarelo).
A síndrome foi descrita inicialmente em 1943 por John David Spillani (1909-1985) como uma neurite localizada da cintura escapular, mas popularizada em 1945 por Maurice John Parsonage (1915-2008) e John W. Aldren Turner (1911-1980), neurologistas britânicos que a descreveram como amiotrofia neurálgica.
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Embora seja uma doença benigna e geralmente autolimitada, a recuperação demorada tem impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes, afetando também as atividades profissionais. Teve grande repercussão na mídia que o astro do UFC Todd Duffee, dono do nocaute mais rápido da organização em 2012 e ator do filme Quebrando regras 2 (Never Back Down 2), ficou afastado por longo período de suas atividades profissionais recuperando-se da síndrome de Parsonage-Turner.
LEITURA SUGERIDA
Scalf RE, Wenger DE, Frick MA et-al. MRI findings of 26 patients with Parsonage-Turner syndrome. AJR Am J Roentgenol. 2007;189 (1): W39-44. doi:10.2214/AJR.06.1136
Gaskin CM, Helms CA. Parsonage-Turner syndrome: MR imaging findings and clinical information of 27 patients. Radiology. 2006;240 (2): 501-7. doi:10.1148/radiol.2402050405