Paciente do sexo feminino, 63 anos, com dor lombar com irradiação para o membro inferior esquerdo. Solicitada ressonância magnética (RM) da coluna lombar.
Figura 1 (a-d): Imagens de RM da coluna lombar no plano sagital nas ponderações T2 (1a), T1 (1b), STIR (1c) e T1 após a administração venosa de meio de gadolínio (1d).
Figura 2 (a-c): Imagens de RM da coluna lombar no plano transversal nas ponderações T2 (2a), T1 (2b) e T1 após a administração venosa de meio de gadolínio (1c) no nível do platô vertebral superior de L3. À esquerda imagem localizadora no plano sagital mostrando o nível das imagens transversais (linha amarela).
Descrição dos achados
Figura 1 (a-d)’: Imagens de RM da coluna lombar no plano sagital nas ponderações T2 (1a’), T1 (1b’), STIR (1c’) e T1 após a administração venosa de meio de gadolínio (1d’) mostrando extrusão discal descendente em L2-L3 (setas amarelas) que apresenta sinal igual ao disco em T1, hipersinal em T2 e STIR e realce periférico pelo contraste (seta lilás). Notam-se pequenas protrusões discais em L3-L4 e L4-L5 (setas laranjas) em associação a desidratação discal, com redução da altura dos discos de L3 a S1 e alteração do sinal de aspecto degenerativo nas margens apostas dos corpos vertebrais de L3-L4 e L4-L5 (setas verdes). Há retificação da lordose lombar, caracterizada pela redução da inclinação sacral, com ângulo entre a margem superior de S1 (linha tracejada branca) e a linha de referência horizontal (linha branca) inferior a 20°.
Para mais detalhes sobre os valores normais da coluna vertebral veja a página NOTAS E MEDIDAS / COLUNA.
Figura 2 (a-c’): Imagens de RM da coluna lombar no plano transversal nas ponderações T2 (2a’), T1 (2b’) e T1 após a administração venosa de meio de gadolínio (1c’) no nível do platô vertebral superior de L3. À esquerda imagem localizadora no plano sagital mostrando o nível das imagens (linha amarela) passando pelo centro da extrusão discal (setas amarelas). No plano transversal é possível identificar sua localização subarticular esquerda obliterando o recesso lateral e comprimindo o saco dural. Há realce pelo contraste ao redor do tecido discal (seta lilás), indicando reação inflamatória regional.
Discussão
A doença discal recebe muita atenção não só por estar associada a dor, limitação funcional e queda na qualidade de vida, mas também por estar entre as maiores causas de abstenção do trabalho, acarretando grande impacto socioeconômico.
A discopatia engloba tanto a degeneração como o deslocamento dos discos intervertebrais, que é subdividido em abaulamento (simétrico ou assimétrico) e hérnia, que por sua vez é subdividida em protrusão e extrusão discal (figura 3).
Figura 3: Esquema das subdivisões da doença discal lombar.
Para o melhor entendimento da doença discal é fundamental o conhecimento da anatomia e da nomenclatura vigente mais aceita.
O disco intervertebral consiste em uma região central gelatinosa composta principalmente por colágeno tipo II e proteoglicanas, denominada núcleo pulposo, que também apresenta abundante conteúdo hídrico permitindo que funcione como um amortecedor, absorvendo o choque da carga axial, e um anel externo fibroso conhecido como ânulo ou anel fibroso, uma estrutura lamelar composta principalmente por colágeno tipo I, que mantém o núcleo pulposo no centro do disco e também participa do balanço mecânico da coluna vertebral. Quando ocorre fissura do anel fibroso (a separação entre as fibras anulares ou a separação do anel fibroso de sua fixação vertebral) o núcleo pulposo se estende além dos limites normais do disco e pode exercer efeito compressivo sobre as estruturas adjacentes (figura 4).
Figura 4: Representação esquemática da herniação do núcleo pulposo comprimindo a raiz nervosa adjacente.
Essa exposição do núcleo pulposo faz com ele fique susceptível à ação dos macrófagos e precipite uma resposta inflamatória tipo reação de corpo estranho com ativação da cascata de dor.
A degeneração discal pode ser fonte de dor lombar, responsável por quase 40% dos casos de dor lombar crônica, geralmente uma dor inespecífica, não radicular, sendo um diagnóstico de exclusão.
No disco intervertebral normal existem fibras nervosas sensoriais distribuídas predominantemente na camada externa do anel fibroso, que conferem a sensação de dor. Uma das teorias aceitas é de que o núcleo pulposo do disco degenerado tem o potencial de produzir fator de crescimento neural, que acarretaria extensão das terminações nervosas que normalmente ficam no anel fibroso para as porções mais internas do disco intervertebral, além das células adjacentes, acarretando dor discogênica.
Figura 5: Representação esquemática dos tipos de fissura do anel fibroso.
O trabalho clássico de Pfirrmann CW e cols. ainda é o mais aceito em relação à classificação da degeneração discal, baseada no sinal dos discos na ponderação T2 no plano sagital (quadro 1 e figura 6).
Quadro 1: Classificação da degeneração discal lombar.
Figura 6: Imagens de RM no plano sagital na ponderação T2 mostrando exemplos dos diferentes graus de degeneração discal, caracterizado pela redução progressiva do sinal e da altura. Modificado de Pfirrmann CW e cols. Spine 2001 Sep 1;26(17):1873-1878.
Essa classificação auxilia na determinação do grau de desidratação discal, uma vez que a queda do sinal em T2 é decorrente principalmente do menor conteúdo hídrico no disco.
A degeneração discal costuma estar associada a alterações no sinal nas margens das vértebras adjacentes aos discos e a descrição de Modic e cols. de 1988 tem sido utilizada até hoje. Nessa classificação, as alterações do sinal nas vértebras são secundárias à presença de edema / inflamação, que costuma ser sintomática, à lipossubstituição da medula vermelha por medula amarela que apresenta sinal de gordura e à esclerose subcondral (quadro 2):
Quadro 2: Classificação do sinal do osso subcondral das vértebras na RM segundo Modic.
Nesse caso a paciente apresenta discreta alteração do sinal no osso subcondral em L3-L4 e L4-L5 predominantemente do tipo Modic 2, com sinal de gordura, embora se observe tênue edema e realce pelo contraste em L4-L5 mostrando que eventualmente encontramos alguma sobreposição nesses achados.
Em 2014 houve um consenso que reuniu diversas sociedades numa tentativa de padronizar a terminologia da doença discal lombar, o que ficou conhecido como a versão 2.0, onde houveram algumas modificações importantes baseadas na anatomia da coluna lombar, que é diferente dos demais segmentos, conforme já publicado na página ANATOMIA – COLUNA.
Tanto nas terminologias antigas quanto na atual o deslocamento discal é subdivido em abaulamento e hérnia discal.
O abaulamento discal é definido como o tecido discal circunferencial além de 50% dos limites da vértebra em ambas as nomenclaturas. Ele pode ser simétrico (semelhante em ambos os lados) ou assimétrico, quando há predomínio para o lado direito ou esquerdo.
Uma das principais modificações desse consenso foi em relação ao abaulamento assimétrico, associado à abolição dos termos “base estreita” e “base larga” para as hérnias discais. No caso do abaulamento assimétrico, que antes do consenso também era considerado o tecido discal além de 50% dos limites da vértebra, passou a ser considerado quando ultrapassa 25% dos limites da vértebra, o que antes era considerado como “protrusão de base larga” (figura 7).
Figura 7: Representação esquemática das formas de apresentação do abaulamento discal. O disco intervertebral, representado em verde, é subdividido em quadrantes, cada um equivalente a 25% da sua circunferência, e normalmente fica dentro dos limites do platô vertebral (imagem da esquerda). O disco degenerado tem menos capacidade de absorver a carga axial e fica abaulado, estendendo-se além dos limites da vértebra (delimitado pela linha vermelha). Esse abaulamento quando simétrico pode ser difuso, quando acomete toda a sua circunferência, mas já é considerado abaulamento quando ocorre em mais de 50% da circunferência discal. A definição de abaulamento assimétrico ficou mais ampla, considerando a extensão do abaulamento predominando para um lado a partir de 25% da circunferência do disco, englobando tanto o antigo abaulamento assimétrico quanto a antiga protrusão de base larga.
As hérnias discais antes do consenso eram definidas como extensão de material discal inferior a 50% além dos limites do espaço intervertebral – quando eram menores que 25% da circunferência discal eram consideradas como hérnias “focais” e quando ficavam entre 25 a 50% da circunferência discal eram consideradas como hérnias “de base larga”. Atualmente, as hérnias discais são consideradas apenas a extensão de material discal inferior a 25% além dos limites do espaço intervertebral. Quando a extensão de material discal é superior a 25% da circunferência discal é considerado abaulamento discal assimétrico e quando superior a 50% seria abaulamento.
As hérnias discais continuam sendo subdivididas em protrusão e extrusão:
Protrusão discal à a maior distância entre as margens do material discal além do espaço discal é menor que a distância entre as margens da base (figura 8).
Figura 8: Representação esquemática da protrusão discal nos planos transversal (à esquerda) e sagital (à direita), com o disco intervertebral representado em verde. Na protrusão discal a largura e a altura (setas duplas pretas) da base da protrusão são maiores que a largura e a altura do tecido discal além dos limites da vértebra (setas duplas vermelhas).
Extrusão discal à em pelo menos um plano, a distância entre as margens do material discal além do espaço discal é maior que a distância entre as margens da base em pelo menos um plano (transversal e/ou sagital). As extrusões discais podem sofrer migração cranial ou caudal e o tecido discal deslocado pode perder a continuidade com o restante do disco, situação conhecida como “sequestro” (figura 9).
Figura 9: Representação esquemática da extrusão discal nos planos transversal (à esquerda) e sagital (à direita), com o disco intervertebral representado em verde. Na extrusão discal a largura e a altura (setas duplas pretas) da base da protrusão são menores que a largura e a altura do tecido discal além dos limites da vértebra (setas duplas vermelhas) em pelo menos um plano. No plano sagital estão demonstradas duas variações da extrusão – a migração, que pode ser cranial (seta azul), caudal ou ambas, e o sequestro (seta vermelha), quando um fragmento discal fica destacado do restante do disco.
É fundamental fazer contraste venoso nas extrusões discais?
O contraste não é imprescindível, mas pode ajudar nos casos duvidosos, já que nem sempre o sinal da extrusão é exatamente o mesmo sinal do disco, já que existem em associação fissuras do anel fibroso e reação inflamatória regional, o que pode confundir com tumores de bainha neural. Outro ponto é que pode facilitar a identificação de fragmentos sequestrados.
Embora não tenha havido modificação em relação à nomenclatura das hérnias discais, tiveram modificações significativas em relação à sua localização na coluna lombar. Na nomina antiga as hérnias discais (protrusões e extrusões) eram subdivididas em medianas e paramedianas, usando como referência a linha média e o saco dural, e em laterais, definidas como laterais ao saco dural, podendo estar localizadas na região foraminal ou lateralmente à vértebra, denominadas laterais extremas (figura 10).
Figura 10: Representação esquemática da localização das hérnias discais nos planos transversal segundo a nomenclatura antiga, que podiam ser medianas, paramedianas, foraminais ou laterais extremas.
Além da dor discogênica, que representa cerca de 40% dos casos de dor lombar, a dor neuropática está tradicionalmente associada a aproximadamente 5% dos casos de dor lombar, embora alguns estudos tenham encontrado prevalências de 15 a 55%, sendo a causa mais comum a radiculopatia – perda da função motora ou sensorial como resultado de dano à raiz nervosa, podendo ou não estar associada a dor. Quando a radiculopatia está associada à dor é denominada radiculopatia dolorosa. A dor neuropática pode ser causada por estreitamento dos forames neurais e dos recessos laterais e por compressão das raízes nervosas.
Os nervos espinhais são parte integrante do sistema nervoso periférico e através deles o sistema nervoso central recebe informações sensoriais da periferia e a atividade motora do tronco e dos membros é regulada e os comandos motores são transmitidos aos músculos. Os nervos espinais se originam da medula espinal como filamentos nervosos que possuem fibras sensitivas e motoras e se unem para formar as raízes nervosas. As fibras que emergem da porção da medula espinal convergem para formar a raiz ventral (anterior), enquanto as que se original da porção posterolateral convergem para formar a raiz dorsal (posterior) e a convergência de ambas as raízes formam os nervos espinhais. Após deixar o canal vertebral, o nervo espinhal se divide em dois ramos: um maior anterior (ventral) e um menor posterior (dorsal) (figura 11).
Figura 11: Representação esquemática da formação dos nervos espinhais.
Existem 31 pares de nervos espinhais se originando da medula espinhal e emergindo do canal vertebral, nomeados a partir das suas vértebras correspondentes – 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo.
Os nervos espinhais cervicais de C1 a C7 emergem do canal vertebral acima da sua vértebra correspondente, com um oitavo par de nervos espinhais emergindo abaixo da vértebra C7, totalizando 8 pares de nervos espinhais cervicais, apesar de existem apenas 7 vértebras cervicais. Já os nervos das colunas torácica e lombar deixam o canal vertebral através do forame intervertebral situado abaixo das respectivas vértebras.
Do nível de C1 até o nível de L1/L2 as raízes dos nervos espinais percorrerem uma pequena distância desde sua origem até o forame intervertebral correspondente. Caudalmente ao nível de L1/L2, a medula espinal forma o cone medular, de onde as raízes remanescentes dos nervos espinais deixam a medula espinal. Esses pares de nervos espinais precisam percorrer uma distância maior para sair do canal vertebral e formam em conjunto a cauda equina. Nas colunas cervical, torácica e lombar as raízes nervosas emergem do canal vertebral através dos forames intervertebrais ou neurais, já no sacro não existem forames intervertebrais e os nervos espinhais cursam pelos forames sacrais, que são análogos aos forames intervertebrais dos demais segmentos (figura 12).
Figura 12: Representação esquemática das raízes nervosas da coluna lombar e sacra e dos respectivos forames por onde passam as raízes emergentes dos nervos espinhais.
Os ramos anteriores são aqueles que formam os plexos: os ramos anteriores dos nervos espinhais cervicais superiores formam o plexo cervical; os ramos anteriores cervicais inferiores e do nervo T1 formam o plexo braquial, que inerva o membro superior; os ramos torácicos anteriores continuam segmentados (não formam plexos), transformando-se nos nervos intercostais, que se distribuem nos espaços intercostais e os ramos anteriores lombares inferiores e sacrais superiores formam o plexo lombossacro, que inerva o membro inferior.
A herniação discal pode causar radiculopatia dolorosa quando comprime as raízes nervosas, que pode ser tanto a porção descendente da raiz no canal vertebral como a raiz emergente no seu trajeto foraminal ou os ramos extraforaminais. Esse foi um dos motivos para a mudança da nomenclatura porque a localização das hérnias discais em paramediana direita / esquerda não levava em consideração se a compressão era sobre o saco dural ou sobre a raiz nervosa. Na nova nomenclatura ficaram mais bem discriminadas as zonas de compressão radicular, que pode acometer a região subarticular (entre a faceta medial da faceta articular à face medial do pedículo homolateral), foraminal (subjacente ao pedículo) ou extraforaminal (lateral às margem externa do pedículo) (figura 13).
Figura 13: Representação esquemática das raízes nervosas da coluna lombar e sacra em relação ao local de compressão radicular. À esquerda mostrando no plano coronal a emergência das raízes que saem do canal vertebral através dos forames neurais (intervertebrais), abaixo do pedículo correspondente. À direita vértebra no plano transversal mostrando os locais de compressão radicular (acima), com o nome da respectiva região (abaixo): compressão na região subarticular (em vermelho), na região foraminal (em roxo) ou em situação extraforaminal (em verde).
Isso permitiu a distinção entre a hérnia paramediana (adjacente à linha média) que comprime o saco dural, da que comprime a raiz descendente no recesso lateral, já que ambas eram consideradas paramedianas pela nomenclatura antiga. Agora, as hérnias que comprimem o saco dural são consideradas como hérnias centrais, podendo estar na linha média ou lateralizadas à direita ou à esquerda, sendo denominadas hérnias central, central direita ou central esquerda, respectivamente. Já a hérnias que comprimem as raízes nervosas no recesso lateral, região adjacente ao saco dural, entre a face medial da faceta articular e do pedículo, são denominadas como subarticulares, que apresentam quadro clínico, prognóstico e abordagem cirúrgica diferentes das hérnias centrais. As hérnias laterais ao canal vertebral são denominadas como foraminais, localizadas nos forames neurais, aberturas subjacentes ao pedículos por onde passam as raízes nervosas, ou extraforaminais, quando laterais aos pedículos(figuras 14 e 15).
Figura 14: Representação esquemática no plano transversal da localização das hérnias discais pela nova nomenclatura. À esquerda é possível identificar os reparos anatômicos que separam as regiões central, subarticular, foraminal e extraforaminal e à esquerda a representação das hérnias discais em verde, com as hérnias subarticulares com maior propensão de compressão sobre as raízes descendentes (em amarelo).
Figura 15: Imagem de RM no plano transversal na ponderação T2 de outro paciente mostrando um caso de extrusão discal subarticular esquerda (seta amarela) em L5-S1, que comprime e desloca posteriormente a raiz descendente adjacente (seta vermelha). Para comparação a raiz descendente direita em posição normal (seta verde) e as raízes emergentes (setas brancas).
Importante ressaltar que a nova nomenclatura foi elaborada apenas para a coluna lombar porque além do abaulamento discal ser bem mais comum devido à maior carga axial recair sobre as vértebras mais inferiores, apenas na coluna lombar existe o recesso lateral. Portanto, não se utiliza o termos subarticular nas colunas cervical e torácica.
E o termo paracentral? Para escolher a melhor terminologia é importante saber o sentido de cada termo.
O prefixo “para” vem do latim e tem sentido de “ao lado”. Por isso, se “mediano” significa “no meio de”, o que no corpo humano teria o sentido de “na linha média”, paramediano seria ao lado da linha média. Portanto, nas colunas cervical e torácica não teria problema continuar usando os termos protrusão ou extrusão mediana ou paramediana, assim como central, porque eles dão a ideia correta de onde está a hérnia – bem no centro (na linha média), mais para à direita ou para à esquerda, mas em todos esses casos a compressão seria sobre o saco dural, o que caracteriza as compressões centrais.
Já na coluna lombar, além do saco dural, existem os recessos laterais onde passam as raízes descendentes. Portanto, ao falarmos central, isso significa que a compressão está sobre o saco dural que fica no centro do canal vertebral. O termo paracentral, por definição, seria “ao lado do centro”, o que pode ocasionar dupla interpretação:
Uns vão entender protrusão paracentral como “ao lado do centro” com o “centro” com sentido de linha média, o que seria o equivalente à protrusão paramediana e o problema de não haver distinção com as protrusões que obliteram o recesso lateral continua. Outros já podem entender protrusão paracentral com o “centro” representando o canal central e assim paracentral seriam as protrusões além do canal vertebral, estendendo-se aos forames, por exemplo. Por isso, no artigo que detalha a nova nomenclatura, os autores consideram o termo “paracentral pouco preciso, devendo ser evitado.
E o termo protrusão posterolateral? Cai no mesmo problema do sentido ambíguo: posterolateral seria em relação a uma protrusão posterior que se estende lateralmente aos forames ou uma protrusão central que predomina de um lado?
Por isso, é importante saber como os médicos assistentes da suia região se comunicam e, na dúvida, usar os termos estabelecidos na literatura que, além de apresentarem menor chance de dupla interpretação são passíveis de consulta e tem definições claras, já que a localização das hérnias tem implicação na conduta terapêutica e cirúrgica.
Quer saber mais sobre as CLASSIFICAÇÕES na coluna vertebral? Veja a página
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