Patrícia martins e Souza - Julho de 2020
História clínica
Adolescente de 12 anos apresentando dor lateral mal definida no joelho. Pratica vôlei e futebol. Solicitada ressonância magnética (RM) do joelho.
Figura 1 (a-d): Imagens de RM no plano coronal nas ponderações DP com supressão de gordura (1a-b) e DP (1c-d).
Figura 2 (a-d): Imagens de RM no plano sagital nas ponderações DP com supressão de gordura (2a-b) e DP (2c-d).
Figura 3: Imagem de RM no plano transversal na ponderação T2 com supressão de gordura.
Descrição dos achados
Figura 1 (a-d)’: Imagens ampliadas de RM no plano coronal nas ponderações DP com supressão de gordura (1a-b’) e DP (1c-d’) mostrando lesão osteocondral na área de carga do côndilo femoral lateral (setas amarelas), que apresenta margem de alto sinal (setas brancas) e fino halo de baixo sinal melhor identificado nas sequências sem supressão de gordura (setas verdes). Nas imagens mais posteriores notam-se pequenas imagens císticas adjacentes (setas azuis).
Figura 2 (a-d)’: Imagens ampliadas de RM no plano sagital nas ponderações DP com supressão de gordura (2a-b) e DP (2c-d) mostrando a lesão osteocondral na área de carga do côndilo femoral lateral (setas amarelas), que apresenta margem de alto sinal (setas brancas) e fino halo de baixo sinal (seta verde). É possível notar pequena depressão da superfície articular (setas laranjas) e o fragmento osteocondral (setas vermelhas).
Figura 3’: Imagem de RM no plano transversal na ponderação T2 com supressão de gordura mostrando a lesão osteocondral na área de carga da porção mais posterior do côndilo femoral lateral (seta amarela) com halo de sinal alterado (seta branca) e edema ao redor (seta vermelha).
Discussão
Osteocondrite dissecante (OCD) é um tipo de lesão osteocondral caracterizada por desordem focal do osso subcondral que, secundariamente, afeta a cartilagem. Apesar de não ser uma alteração inflamatória, o nome osteocondrite ainda permanece sendo utilizado na literatura por já ser consagrado, embora alguns autores prefiram o termo “lesão osteocondral”.
A exata prevalência da OCD não é totalmente conhecida, mas há maior acometimento no sexo masculino (5:3), sendo que essa diferença tem diminuído devido à maior prática de esportes no sexo feminino.
Existem duas formas de OCD: a mais frequente, conhecida como osteocondrite dissecante juvenil (OCDJ), que acomete o esqueleto imaturo, e a forma adulta (OCDA). Alguns autores preconizam substituir os nomes “juvenil” e “do adulto” por OCD em pacientes com a fise aberta e fise fechada.
Osteocondrite dissecante juvenil (fise aberta)
Acomete crianças a partir dos 6 anos de idade, com maior incidência entre 10 a 15 anos. É a forma mais comum de OCD e está entre uma das principais causas de disfunção e dor no joelho em crianças e adolescentes.
Quanto menor a idade do paciente melhor o prognóstico, com aumento das chances de cicatrização espontânea com o tratamento conservador.
Um grande desafio no diagnóstico da OCD nas crianças é a diferenciação entre lesão osteocondral e as alterações normais do desenvolvimento, uma vez que a irregularidade epifisária é uma observação comum em crianças. Muitas vezes a obtenção de uma sequência comparativa do joelho contralateral assintomático pode ser útil nos casos duvidosos, assim como o conhecimento dos locais típicos da OCD. No quadro 1 estão listadas algumas diferenças que podem ajudar na distinção entre OCD e alteração do desenvolvimento.
Quadro 1: Diferenças entre a OCD e alteração do desenvolvimento.
Osteocondrite dissecante no adulto (fise fechada)
Ocorre após o fechamento da placa fisária. Alguns autores consideram que a OCD no adulto pode ocorrer como resultado de OCD juvenil assintomática prévia parcialmente cicatrizada, em que os sintomas e o diagnóstico ocorrem apenas na fase adulta. Apresenta pior prognóstico, com maior propensão à instabilidade e, uma vez sintomática, tende a apresentar piora progressiva. Esses pacientes são mais frequentemente candidatos a tratamento cirúrgico.
A causa da OCD ainda não está totalmente estabelecida, mas acredita-se ser uma alteração adquirida que acomete o osso subcondral, provavelmente relacionada a microtraumatismos de repetição, usualmente esportes (principalmente basquete e futebol), existindo relação também com sobrepeso.
Com a evolução, podem ocorrer graus variáveis de reabsorção óssea, necrose e colapso do osso subcondral, com separação parcial ou completa do fragmento, e subsequente progressão para osteoartrite. A camada óssea do fragmento pode ser muito fina ou, até mesmo, ausente. O fragmento osteocondral pode ser composto de osso subcondral viável ou necrótico ou apenas de cartilagem.
A cicatrização da OCD varia entre 50 a 98%, podendo ocorrer:
Reossificação do fragmento seguida de incorporação ao osso;
O fragmento pode permanecer deslocado, mas ainda adjacente ao osso subcondral (in situ);
Deslocamento do fragmento, tornando-se um corpo livre intra-articular.
O joelho é a articulação mais comumente afetada, mas a osteocondrite dissecante pode ocorrer também no tornozelo, cotovelo e punho.
No joelho, o local típico da OCD é a porção mais lateral do côndilo femoral medial, onde se acredita que a causa mais provável seria o impacto do côndilo femoral com a espinha anterior da tíbia. Alguns trabalhos referem maior incidência de OCD em indivíduos com o sulco intercondilar pequeno e/ou maior proeminência da espinha tibial, que poderiam funcionar como fatores predisponentes por promover impacto no côndilo femoral. Há também relatos que associam a OCD com a inserção mais distal do ligamento cruzado posterior (LCP) no fêmur, que poderia exercer tração adicional repetitiva.
Pode ser bilateral em 15 a 25% dos casos. Na figura 4 estão representados os locais mais comuns da OCD no joelho.
Figura 4 (a-b): Representação esquemática dos locais mais comuns da OCD do joelho nos planos coronal (4a) e transversal (4b): 77% no côndilo femoral medial, sendo que 51% na porção mais lateral, próximo à região intercondilar, 19% na porção mais central e 7% na porção mais medial; 17% no côndilo femoral lateral, 7% na patela (tipicamente na região inferomedial), 1% na tróclea e 0,2% no platô tibial.
Cahill e Berg descreveram a localização da OCD no côndilo femoral em 5 zonas na incidência anteroposterior, de medial para lateral, enquanto que Harding propôs a localização da OCD na imagem em perfil baseada na linha de Blumensaat (linha ao longo do teto da região intercondilar) e uma linha tangenciando a cortical posterior do fêmur, dividindo o côndilo femoral em 3 áreas: anterior, média e posterior, criando um sistema alfanumérico de classificação pela localização (figura 5).
Figura 5 (a-b): Representação esquemática do sistema alfanumérico de classificação da localização da OCD no fêmur. Na imagem na incidência anteroposterior (5a) o côndilo femoral é subdividido em 5 zonas, sendo 1 a zona mais medial, 3 a zona intercondiliana e 5 a zona mais lateral. No perfil (5b), o côndilo femoral é subdividido em 3 porções, onde a linha de Blumensaat (linha tracejada) separa a porção anterior (A), localizada superiormente, da porção média (B), localizada inferiormente à linha de Blumensaat. Uma linha tangenciando a cortical posterior do fêmur separa a porção média (B) da porção posterior (C).
Existe também relação entre a OCD e alterações no eixo do membro inferior. A OCD no côndilo femoral medial está associada ao joelho varo, enquanto que a OCD no côndilo femoral lateral está associada ao joelho valgo. Em trabelho recente (The American Journal of Sports Medicine 2020;48(4):871–875), foi observado desvio em varo em 68% dos pacientes com OCD no côndilo femoral medial e em valgo em 67% dos pacientes com OCD no côndilo femoral lateral.
A OCD no côndilo lateral também é mais prevalente em pacientes com menisco discoide - menisco discoide completo associado a lesões mais centrais (zona 4) e discoide incompleto a lesões mais periféricas (zona 5).
Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas vagos, principalmente nos pacientes mais jovens, o que retarda o diagnóstico. A dor em atividades com carga é a queixa mais comum, presente em 80% dos casos sintomáticos. Nos casos avançados, quando há lesões instáveis, podem ocorrer, além da dor e derrame articular, sintomas mecânicos como bloqueio articular e crepitação.
As três principais formas de apresentação da OCD são:
Dor mecânica durante a prática de esportes (forma mais comum)
Dor persistente, com sintomas mecânicos como bloqueio articular e crepitação e derrame articular
Achado incidental em indivíduos assintomáticos
O prognóstico varia de acordo com a idade (quanto mais jovem melhor o prognóstico), tamanho, características e localização da lesão.
Avaliação por imagem da OCD
O primeiro exame que costuma ser solicitado é a radiografia simples de ambos os joelhos, uma vez que a OCD pode ser bilateral em 15 a 25% dos casos. O padrão costuma ser a solicitação de radiografias nas incidências anteroposterior (AP), perfil e “tunnel view” (“visão em túnel”, obtida com o joelho em 60° de flexão). A incidência “skyline view” (uma incidência tangencial da patela) pode ser solicitada no caso de suspeita de lesão na patela e/ou tróclea femoral (figura 6).
Figura 6 (a-d): Incidências radiográficas comumente solicitadas na investigação da OCD: anteroposterior (AP; figura 6a), perfil (6b), a visão em “túnel” (“tunnel view”; figura 6c) e “skyline” (tangencial da patela; figura 6d).
Figura 7 (a-b): Imagens radiográficas nas incidências AP (7a) e “tunnel view” (7b) retiradas do artigo Clin Sports Med 33 (2014) 221–250, mostrando OCD na porção mais interna do côndilo femoral medial (setas brancas) em ambas as incidências.
Embora a radiografia seja o exame de avaliação inicial e seja útil para o acompanhamento da consolidação do fragmento, ele apresenta algumas limitações: os estágios iniciais podem não ter representação radiográfica muito evidente, não permite a avaliação do estado da cartilagem, não consegue determinar a viabilidade do fragmento e não avalia adequadamente a interface com o osso subcondral epifisário.
Apesar de não ser necessária a solicitação de ressonância magnética (RM) para todos os pacientes com OCD, a RM fornece informações bem mais detalhadas em comparação com o RX, sendo indicada principalmente nos pacientes com lesões com área superior a 350 mm² ou com a fise fechada, não sendo rotineiramente indicada em pacientes com a fise aberta e apresentando lesões inferiores a 350 mm².
A distinção entre fise aberta e fechada pode ser refinada pela visualização da cartilagem fisária residual, indicando potencial de crescimento. Nos pacientes com a fise aberta, alguns autores recomendam a realização da sequência GRE T2 no plano coronal para determinar se ainda existe cartilagem epifisária com potencial de crescimento.
A tomografia computadorizada (TC) pode ser útil na avaliação do fragmento, principalmente se há consolidação parcial ou completa e nos casos que apresentam fragmentação e deslocamento.
Foram propostas diversas classificações para a OCD. A mais conhecida é a classificação radiográfica de Berndt e Harty, descrita em 1959 (quadro 2 e figura 8), que descreve a evolução da OCD em 4 graus, onde o grau inicial seria a fratura subcondral, seguida por dissecção osteocondral com o fragmento parcialmente destacado, completamente destacado e deslocado.
Quadro 2: Classificação radiográfica da OCD de Berndt e Harty.
Figura 8: Representação esquemática dos graus da OCD segundo Berndt e Harty, a classificação mais conhecida, onde o grau I representa fratura com depressão do osso subcondral, o grau II fratura osteocondral parcialmente destacada, o grau III fratura osteocondral destacada com fragmento in situ e o grau IV com o fragmento destacado e deslocado.
Uma versão mais simplificada em 3 graus do aspecto radiográfico da OCD considera como grau I a presença de radioluscência subcondral, grau II quando há fragmento aderido ao osso e grau II quando o fragmento está destacado (quadro 3).
Quadro 3: Classificação radiográfica da OCD apresentada em 2005 no simpósio da SoFCOT.
Surgiram outras classificações radiográficas tentando ser mais acuradas, como a classificação de Bedouelle (quadro 4), mas é bem difícil distinguir no RX os estágios Ia do Ib e o IIa do IIB, limitando sua utilização.
Quadro 4: Classificação radiográfica da OCD de Bedouelle.
O padrão ouro no diagnóstico e classificação da OCD ainda é a artroscopia, por isso foram propostas algumas classificações baseadas na inspeção e palpação utilizando o probe artroscópico, muitas semelhantes à classificação radiográfica Berndt e Harty, como as da International Cartilage Repair Society (ICRS) e de Guhl resumidas nos quadros 5 e 6.
Quadro 5: Classificação artroscópica da OCD proposta pela International Cartilage Repair Society (ICRS).
Quadro 6: Classificação de Guhl da OCD.
Com o advento da RM, diversos autores propuseram classificações baseadas principalmente na ponderação T2 na tentativa de correlacionar a imagem com os dados cirúrgicos e identificar no pré-operatório as lesões potencialmente instáveis, como as classificações de Dipaola et al., da American Academy of orthopaedic Surgeons e de De Smet, esta última voltada para a caracterização da estabilidade do fragmento (quadros 7 e 8).
Quadro 7: Classificação de Dipaola et al. da OCD utilizando a RM com correlação artroscópica.
Quadro 8: Classificação da OCD utilizando a RM da American Academy of orthopaedic Surgeons.
Quadro 9: Critérios de instabilidade da OCD descritos por De Smet et al. da OCD utilizando a ponderação T2 da RM e considerando a artroscopia como padrão ouro.
A instabilidade foi definida como um defeito na cartilagem articular ou um “flap” móvel identificados na artroscopia, ambos os sinais apresentando 100% de sensibilidade em qualquer idade, 100% de especificidade em indivíduos com a fise fechada, porém apenas 11% de especificidade naqueles com a fise aberta.
Com a utilização da RM, os pacientes com fise aberta que apresentaram linha de alto sinal semelhante ao líquido subjacente ao fragmento, halo de baixo sinal e múltiplas irregularidades na placa óssea subcondral tiveram especificidade próxima de 100% para instabilidade, principalmente nos adolescentes, uma vez que quanto menor a idade maior a espessura proporcional da cartilagem articular, o que reduz a especificidade para instabilidade tanto na artroscopia quanto na RM porque pode haver fragmento instável junto ao leito ósseo, mas recoberto por cartilagem. Além disso, como a instabilidade é extremamente rara em crianças, a RM costuma ter maior utilidade nos pacientes de 13 a 17 anos.
Um dado importante é que o fragmento nem sempre é identificado como instável na artroscopia, mesmo quando claramente separado do osso e circundado por líquido, o que sugere que a instabilidade artroscópica é um achado mais tardio em comparação ao observado na imagem.
Na figura 9 estão resumidas as diversas formas de apresentação da OCD segundo as diferentes classificações:
Figura 9: Representação esquemática das diversas formas de apresentação da OCD segundo as diferentes classificações.
Veja as diversas classificações das lesões osteocondrais na página CLASSIFICAÇÕES / JOELHO.
Tratamento da OCD
Os objetivos principais do tratamento da OCD são promover a cicatrização do osso subcondral e sua cartilagem de revestimento e de restabelecer a congruência e regularidade da superfície articular para evitar a evolução para osteoartrite.
O tratamento conservador da OCD inclui medicação analgésica e anti-inflamatória, modificação da atividade física, redução da carga com uso de muletas e/ou imobilização. Persistência da dor após 6 meses de tratamento conservador com redução das atividades físicas pode ser indicativo de falência do tratamento e necessidade de abordagem cirúrgica.
É importante reconhecer os tipos e a terminologia dos tratamentos para evitar interpretações equivocadas nos controles pós-operatórios, assim como as informações mais importantes na definição da conduta na OCD:
Idade do paciente e maturidade fisária – melhor prognóstico em pacientes < 12 anos.
Sintomatologia
Falência do tratamento conservador após 4 a 6 meses
Local da lesão
Tamanho da lesão – diversas dimensões foram utilizadas como limítrofes em relação a prognóstico e escolha do tratamento cirúrgico. Os valores mais frequentemente descritos na literatura são:
Defeitos condrais > 0,5 cm ( maior risco de instabilidade)
Lesões com área < 2,4 cm² (melhor prognóstico)
Lesões com área < 2 cm² (maior chance de cicatrização em pacientes com a fise aberta)
Lesões com área > 3,5 cm² no RX (pior prognóstico e indicação de realizar RM)
Lesões com área > 4 cm² (maior chance de tratamento cirúrgico)
Lesões com área < 2,5 cmv (melhores candidatas a microfraturas)
Cistos subcondrais na RM > 0,13 cm (menor chance de cicatrização)
Lesões com área entre 1,5 a 12 cm² (melhor resposta terapêutica com uso de transplante de condrócitos)
Estado da cartilagem – anormalidades na cartilagem afetam o prognóstico de forma adversa, devendo ser descritas de forma mais detalhada possível.
Aparência do osso subcondral – alterações no osso subcondral podem afetar o prognóstico de forma adversa. Importante ressaltar que alteração do sinal no osso subcondral não significa apenas edema; pode também representar faixa de baixo sinal na RM, esclerose e cistos subcondrais.
As condições da interface entre o fragmento e o osso também são importantes, uma vez que sinal normal no osso subcondral pode indicar evolução para reintegração do fragmento (prognóstico favorável), em contraste com alto sinal que pode representar tecido de granulação ou líquido sinovial que indica sua separação (pior prognóstico).
Estabilidade do fragmento
Viabilidade do fragmento – melhor avaliada nas imagens pós-contraste, sobretudo nos pacientes adultos, uma vez que ainda existe alguma controvérsia na administração de gadolínio em crianças.
Presença de corpos intra-articulares
As opções de tratamento variam de acordo as dimensões das lesões e conforme elas sejam estáveis ou instáveis, viáveis ou inviáveis.
A lesão viável é aquela que tem grande potencial de se reestabilizar no seu leito subcondral mantendo a congruência articular, como as lesões em aba (flap) ou em dobradiça (hinge).
A lesão inviável é aquela que não pode ser conservada e estabilizada por se apresentar na forma de corpo livre ou pela fragmentação
Entre as opções de tratamento mais utilizadas estão a remoção simples do fragmento ou eventual corpo livre, o que costuma aliviar os sintomas, mas o risco de osteoartrite na 3ª ou 4ª décadas permanece, sendo geralmente associado a procedimentos reparativos ou restaurativos.
Os procedimentos reparativos são utilizados nas lesões estáveis com o objetivo de promover uma resposta reparativa do osso subcondral:
- Redução (reposição) do fragmento e alguma forma de fixação por via artroscópica ou aberta, que pode ser feita com material bioabsorvível de fixação (parafusos, setas ou pinos lisos ou farpados) ou parafusos metálicos – a vantagem da fixação com parafusos metálicos é a compressão que pode ser aplicada e que favorece mecânica e biologicamente a consolidação; entretanto, recomenda-se a remoção do material em torno de 8 semanas para evitar a lesão da cartilagem oposta. Os materiais biodegradáveis têm sido recomendados para evitar um segundo procedimento de remoção, mas permanece a crítica quanto ao grau de compressão que promovem pelo fato de permanecerem in situ até a degradação enzimática.
- Perfurações (drilling) – consistem em perfurações simples no osso subcondral que podem ser feitas por via artroscópica transarticular utilizando fios de 1,2 a 1,5 mm de diâmetro ou por via retroarticular (transfisária) com o auxílio da fluoroscopia. Esta técnica isoladamente está indicada para fragmentos estáveis, sobretudo com a cartilagem intacta, com base em exames de imagem (RM) ou por avaliação artroscópica. A ideia é criar novas vias no osso subcondral permitindo que vasos sanguíneos penetrem no fragmento.
As técnicas restaurativas (reconstrutivas) são indicadas para as lesões inviáveis.
- Microfratura – consiste na produção de pequenas fraturas por impacção no osso subcondral, e costuma ser considerada a primeira opção por ser simples e pouco invasiva. A lesão é debridada com remoção da zona calcificada e são feitos vários orifícios na sua base causando sangramento medular e a formação de coágulo com células mesenquimais indiferenciadas, dando origem à formação de fibrocartilagem (colágeno tipo II) de características biomecânicas inferiores às da cartilagem hialina. A microfratura tem indicação ideal para lesões de dimensões inferiores a 2,5 a 4 cm².
- Autoenxerto osteocondral – o transplante osteocondral autólogo ou mosaicoplastia está indicado para os casos de lesões com comprometimento da integridade do osso subcondral, em que a microfratura se mostre insuficiente, podendo ser utilizadas em lesões até 4 cm², mas o ideal é que as lesões sejam inferiores a 2,5 cm² para reduzir a morbidade no sítio doador. Envolve a retirada de cilindros osteocondrais de região de baixo impacto de carga (geralmente a margem lateral da tróclea femoral ou da área acima do sulco intercondiliano) e transferência destes para a área de lesão. O número de cilindros transplantados depende das dimensões da lesão. A OCD no côndilo femoral medial tem melhor resposta terapêutica com a mosaicoplastia em comparação com as lesões no côndilo femoral lateral.
- Aloenxerto osteocondral – o aloenxerto fresco é obtido de doadores de órgãos e preparado de acordo com a forma e dimensões da lesão OCD, que também deve ser preparada para receber o enxerto. Para garantir a estabilidade do enxerto, vários métodos de fixação podem ser utilizados, como parafusos de compressão metálicos ou biodegradáveis. O aloenxerto em geral é reservado para casos de OCD do adulto e nas lesões maiores que 4 cm2. As desvantagens da técnica incluem o custo, a disponibilidade e viabilidade do enxerto, e a possibilidade de transmissão de doenças.
- Implante autólogo de condrócitos – está indicado para lesões osteocondrais isoladas de maiores dimensões. A técnica é realizada em dois estágios com a retirada inicial de amostra de cartilagem fora da área de carga por artroscopia. Os condrócitos retirados são cultivados in vitro por 3 a 4 semanas e em segundo procedimento são implantados na lesão após preparação do leito que é vedado com a utilização de membrana periosteal suturada para contenção. Pode ser realizado em lesões maiores que 2,5 cm².
LEITURA SUGERIDA
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